「敗血症の初期対応、って結局なにをすればいいんでしたっけ？」——研修医とベッドサイドで話すと、だいたいここで止まります。
2026年3月、SSC（Surviving Sepsis Campaign）成人ガイドラインが更新され、129推奨・うち46が新規という大型アップデートになりました（Crit Care Med / Intensive Care Med 2026）。この記事では、その差分を現場で使える形に整理します。
この記事でわかること
- 変わっていない「不変のコア」（培養→抗菌薬→輸液→昇圧→MAP65→乳酸）
- 2026で変わった8つのポイント（層別化・バランス晶質液・MAPレンジ 他）
- 結局どう動くか——最初の1時間から退院までの実運用
0まず前提を揃える
構成は3本立てで行きます。【1】今までの大事なこと（不変のコア） → 【2】2026の変更点 → 【3】結局どう運用するか。差分だけ拾いたい人は【2】へどうぞ。
敗血症の定義は今も Sepsis-3（JAMA 2016;315:801）です。
敗血症 = 感染に対する制御不能な宿主反応による、生命を脅かす臓器障害。
臨床的には感染 + SOFA≧2点の急上昇。
敗血症性ショック = 十分な輸液でもMAP≧65維持に昇圧剤を要し、かつ乳酸>2mmol/L。この「循環＋代謝」の二段構えは2026でも不変です。
qSOFAは「単独スクリーニングでは推奨しない」流れ。“陽性なら怖がる”道具であって、“陰性なら安心する”道具ではない——と理解しておくと事故りません。
1今までの大事なこと（不変のコア）
まず変わっていないところを固めます。ここがブレると差分だけ覚えても現場で使えません。
- スクリーニングと質改善プログラム（強い推奨）ハイリスク患者にスクリーニングを回し、標準化手順（SOP）と質改善の仕組みを持つ。個人技ではなく体制で拾う。
- 血液培養は抗菌薬の“前”に原則、抗菌薬投与前に採取。ただし培養にこだわって抗菌薬が遅れるのは本末転倒。ショックなら“できる範囲で”先行。
- 抗菌薬は早く。ショックなら1時間以内骨格は不変。ただし2026は“誰に急ぐか”の解像度が上がった（→【2】）。
- 初期輸液は晶質液 ≧30mL/kg を3時間以内（条件付き・低エビデンス）2026も維持。実体重ベース、BMI>30は調整/理想体重。少なすぎ（<20）も多すぎ（>45）も害。頻回の再評価とセット。
- MAP目標はまず65mmHg灌流圧の下限として65。数字自体は据え置き（レンジ化と高齢者は変更あり→【2】）。
- 輸液反応性は動的指標でCVP単発など静的指標より、PLR・SVV/PPV・輸液チャレンジ後のSV変化・エコーで評価。
- 乳酸は経時的に追う初期値だけでなくシリアルに。蘇生の指標にする。
- 第一選択昇圧剤はノルアドレナリン立ち位置は不変（推奨の“強さ”は変わった→【2】）。
初療医が最初に体に入れるべき骨格は、実はほとんど動いていません。安心して土台を固めてください。
22026の変更点（本題）
差分を8つに絞ります。太字だけ拾えば当直前の復習になります。
一番の思想転換。「早期抗菌薬」一辺倒からリスク層別へ。
ショックあり → 認知から1時間以内に即投与。
ショックなし・probable/definite → やはり1時間以内。
感染の可能性が低く・ショックなし → 抗菌薬をあえて保留し、closeにモニタリング。
つまり“敗血症っぽい全員に即broad”ではなく、低リスク非ショックは「待って見る」が明文化。経験的カバーもMDR／嫌気性菌リスクで判断、rapid診断も選択的に。
2021では弱めだったここが、2026はバランス晶質液（リンゲル系）を0.9%生食より優先と踏み込んだ（SMART/BaSICS/PLUS）。アルブミンは晶質液“単独”をまず提案し、ルーチン上乗せはしない。
≧30mL/kg入れても灌流不良が残る場合、liberal（積極追加）とrestrictive（絞る）のどちらでもよい＝患者・施設で個別化（CLASSIC/CLOVERSで差が出なかった）。心不全の併存、モニタ可能ベッドの有無などを勘案。
※外傷（つまり出血であり、Hypovolemia）も日本で他施設研究が走っていますが、体感はあんまり変わらない気がします。
蘇生が済んだら余剰輸液を積極的に抜く（de-resuscitation）方向へ。“入れる”だけでなく“抜く”までが循環管理。溢水は明確な予後悪化因子。
MAP65は一点厳守ではなくレンジ（例：±5程度）で管理。65歳以上は初期MAP目標を60–65と“低め”に。高いMAPを狙うメリットが乏しく、カテコラミン過剰の害が上回りうる。
ノルアド第一選択の推奨が“recommend→suggest”に格下げ（第一選択であることは不変、確実性の反映）。末梢からの開始を提案（ライン確保待ちでMAPを放置しない・CENSER）。心機能低下を伴うショックでは第一選択にノルアド“または”アドレナリンと柔軟化。不安定なら輸液と昇圧の同時併走可。
敗血症関連の呼吸不全の初期デバイスにHFNC（ハイフロー）を推奨。酸素目標は個別化、awake proning（覚醒下腹臥位）も考慮。肺傷害がなければ一回換気量6–8mL/kgでよい（ARDSでない限り6mL/kg厳守にこだわらない）。
新たに推奨しないが明確化：ルーチンの解熱薬（予後改善目的では不可・症状緩和は可）／プロバイオティクス／治療目的のβ遮断薬。
2021 → 2026 早見表
| 項目 | 2021（従来） | 2026（今） |
|---|---|---|
| 抗菌薬 | 疑えば早期に | リスク層別。低リスク非ショックは“保留して監視”も可 |
| 晶質液 | バランス晶質液を弱く提案 | バランス晶質液を生食より優先（踏み込み） |
| MAP目標 | 一律 ≧65 | レンジで管理／65歳以上は60–65 |
| 昇圧剤 | ノルアド “recommend” | ノルアド “suggest”／末梢開始／心機能低下でAd併記 |
| 蘇生後 | 明確な言及少 | de-resuscitation（抜く）を明示 |
| 呼吸 | — | HFNC初手・awake proning・非肺傷害はTV 6–8 |
| 補助療法 | — | 解熱薬ルーチン／プロバイオ／β遮断薬は“しない” |
CRT（毛細血管再充満時間）を他の灌流指標の補助として使うのを提案（ANDROMEDA-SHOCK）。低侵襲／非侵襲の心拍出量モニタ“上乗せ”の根拠は不十分、観血的血圧モニタは推奨。院外は搬送中もスクリーニングツールを使用し、院外抗菌薬は“高リスク限定”（ショック＋院内評価まで60分以上）で選択的に。サバイバーシップ（退院後の移行期ケア・post-sepsis syndrome）への配慮も新たに強調。
3結局どう運用するか
差分を全部覚える必要はありません。当直で回せる形に落とします。
最初の1時間（初期蘇生）
- 拾うスクリーニング陽性 or「なんか変」で敗血症を疑ったらスイッチを入れる。
- 培養 → 抗菌薬血培を採り、ショック or definiteなら1時間以内に抗菌薬。“感染かも・でも安定・低リスク”なら反射のbroadを一度止めて考える。
- 輸液バランス晶質液で≧30mL/kgを3時間以内。入れっぱなしにせず動的指標で反応性を都度確認。心不全・高齢は特に慎重に。
- 上がらなければ昇圧剤ノルアドを末梢から開始してよい。ライン待ちでMAPを放置しない。不安定なら輸液と同時併走。
- 心機能が悪そうならノルアド or アドレナリンを選択。エコーで左室を一度見る癖を。
目標設定
MAPは“レンジ”で65前後。65歳以上は60–65で十分。臓器（尿量・意識・皮膚・乳酸クリアランス）が動いていればOK。乳酸とCRTを両輪で——数字（乳酸）と指先（CRT）、どちらも見る。
蘇生が済んだら
“抜く”に切り替える。溢水を放置しない。de-resuscitationまでが循環管理。30mL/kg後も灌流不良が残るなら、liberal/restrictiveは患者・施設で個別化。正解は一つではありません。
この発言にエビデンスはありませんが、良く若手にいうのは「CはirreversibleなのでBより優先するべき」と考えます。循環不全を放っておくことによる主要臓器への血流低下→脳血管障害やNOMIなどは戻そうとしても戻りません。水は引けば極論なんとかなります。勿論「バランスよくBもCもいいところで」、がBESTですが、どうしようもなければ、蘇生、Cの担保を優先して、後で水引しましょう。
やらないことリスト（2026）
予後目的のルーチン解熱薬／プロバイオティクス／治療目的のβ遮断薬は、いずれも“しない”。低リスク非ショックへの反射的broad抗菌薬も、“いったん止まる”が選択肢。
退院まで見据える
生き延びさせて終わり、ではありません。post-sepsis syndromeを見越して本人・家族に説明し、サマリーに残す。ここも診療の一部、というのが2026のメッセージです。
＝まとめ：一段落で言うと
Take home
骨格（培養→早期抗菌薬→晶質液≧30mL/kg→ノルアド→MAP65→乳酸）は不変。2026で変わったのは、「全員一律」から「層別・個別化・引き算」へという運用の解像度です。
抗菌薬はリスクで層別、輸液はバランス晶質液で入れて蘇生後は抜く、MAPはレンジで高齢者は低め、昇圧は末梢から柔軟に、そして“やらないこと”を増やす。——この方向性を押さえておけば、細かい推奨は都度引けば大丈夫です。
参考文献
- Prescott HC, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026. Crit Care Med / Intensive Care Med 2026.
- Singer M, et al. Sepsis-3. JAMA 2016;315:801.
- Semler MW, et al. Balanced Crystalloids vs Saline（SMART）. NEJM 2018.
- Zampieri FG, et al.（BaSICS）JAMA 2021. ／ Finfer S, et al.（PLUS）NEJM 2022.
- Meyhoff TS, et al.（CLASSIC）NEJM 2022. ／ NHLBI PETAL Network（CLOVERS）NEJM 2023.
- Permpikul C, et al. Early Norepinephrine（CENSER）. AJRCCM 2019.
- Hernández G, et al. CRT-targeted resuscitation（ANDROMEDA-SHOCK）. JAMA 2019.
※本稿はガイドラインの要点整理であり、個々の症例判断に代わるものではありません。最新の原文・自施設プロトコルを併せてご確認ください。
