敗血症の抗菌薬というと「1時間以内！」ばかりが強調されますが、実際に予後を分けるのは“始める”だけではありません。膿が溜まったまま最強の抗菌薬を流しても治らないし、効いた後もダラダラ続ければ耐性菌とC. difficileが待っています。
この記事は始める → 出す（source control）→ 絞る・やめるの3段構えで、抗菌薬の一生を整理します。SSC2026の変更点も織り込みました。
この記事でわかること
- いつ・何で始めるか（層別化と初期投与量の落とし穴）
- source control——“抗菌薬より優先”の場面と時間軸
- 絞る・やめる（de-escalation、7日 vs 14日、PCTの正しい使い方）
0まず前提：抗菌薬“だけ”では治らない
感染症診療の原則は「原因菌・臓器・薬」＋「溜まっているものを出す」。とくに重症では、ドレナージされていない感染巣がある限り、どんな抗菌薬でも改善しません（乳酸が下がらない典型的な理由でもあります → 循環管理④）。抗菌薬は必須ですが、単独では不十分。この記事はその両輪を扱います。
1始める（タイミング・選択・投与量）
① タイミング：全員に急ぐのではなく“層別”
SSC2026の考え方の転換点です。従来の「疑ったら即broad」から、リスクで分ける方向へ。
| 状況 | 2026の推奨 |
|---|---|
| ショックあり | 認知から1時間以内に即投与 |
| ショックなし・敗血症の可能性が高い | やはり1時間以内 |
| ショックなし・感染の可能性が低い | あえて保留し、closeにモニタリングしてよい |
つまり、「敗血症っぽいけど安定していて、感染らしさも乏しい」なら一度立ち止まってよい。これは手抜きではなく、不要な広域曝露を避けるstewardshipの実践です。逆にショックなら迷わない。ここのメリハリが2026の肝です。
始めるかどうかにPCTは使わない
SSC2026は、抗菌薬を“開始するか”の判断は臨床評価のみで行い、プロカルシトニン（PCT）を上乗せしないことを提案しています。PCTは“やめる”ときに使う道具であって、“始める”ときの道具ではない——この非対称性を覚えておくと迷いません（→【3】）。
② 培養：抗菌薬の“前”に、でも遅らせない
血液培養は抗菌薬投与前に2セット（好気・嫌気、別部位）。ただし培養にこだわって投与が遅れるのは本末転倒で、ショックなら“採れる範囲で”先行し、すぐ抗菌薬へ。加えて疑う臓器の検体（喀痰・尿・膿・髄液・腹水）も忘れずに。ここを取っておかないと、後述のde-escalationができません。培養は“やめるため”に採る、と考えると動機づけが変わります。
③ 何を選ぶか：カバー範囲はリスクで決める
「とりあえずカルバペネム」ではなく、患者背景と地域のアンチバイオグラムで決めます。押さえるべき問いは4つ。
- 感染臓器はどこか肺・尿路・腹腔・皮膚軟部組織・中枢神経・血管内デバイス。臓器が決まれば想定菌が決まる（＝移行性も考慮できる）。
- MRSAリスクはあるか既往・保菌、透析、長期入院、留置デバイス、重症皮膚軟部組織感染など。あればバンコマイシン等を上乗せ、なければ外す。
- 耐性グラム陰性桿菌（ESBL/緑膿菌）リスクは既往の耐性菌検出、広域抗菌薬の使用歴、長期入院・施設入所、渡航歴。SSC2026はMDRリスクのプロファイルに応じた選択を求めている。
- 真菌・嫌気性菌は要るか消化管穿孔・術後腹腔内、長期TPN・広域曝露・好中球減少ならカンジダを考慮。嫌気性カバーもリスクに応じて“要るときだけ”。
④ 投与量：重症では“少なすぎ”が起こる
PK/PDの落とし穴
敗血症では分布容積が増え（輸液・血管透過性亢進）、初期は腎クリアランスがむしろ亢進することもある（augmented renal clearance）。結果、初回投与量が足りなくなる。
ローディングドーズは腎機能で減らさないのが原則（減らすのは維持量）。β-ラクタムは時間依存性なので持続・延長投与が有利になりうる。バンコマイシン等はTDMを。「腎障害があるから少なめに」で初回から絞ると、効かないまま時間が過ぎます。
2出す（source control）
SSC2026は、敗血症患者を「緊急のsource controlを要する解剖学的な感染源がないか、速やかに評価せよ」としています。抗菌薬と並行して、常に問い続ける項目です。
壊死性軟部組織感染（緊急デブリードマン。抗菌薬だけでは絶対に治らない）、急性胆管炎（胆道ドレナージ／ERCP）、閉塞性腎盂腎炎（尿管ステント・腎瘻）、消化管穿孔・腹膜炎（手術）、膿胸（ドレナージ）。これらは抗菌薬より“出す”が先、あるいは同時進行です。
血管内デバイス——感染源として疑われるCVカテーテル等は、他のアクセスを確保した上で速やかに抜去。ほかに膿瘍のドレナージ（IVRで可能なことが多い）、感染した人工物（人工関節・ペースメーカー）、尿道カテーテル閉塞、褥瘡・骨髄炎。「熱源不明」で悩む時、実はライン、ということはよくあります。
タイミングと侵襲度
原則は「診断がついたら、医学的・実務的に可能な限り速やかに」。従来から6〜12時間以内が一つの目安とされてきました。ただし侵襲の小さい方法を優先する（開腹よりIVRドレナージ、など）のも重要で、患者の耐術能と天秤にかけます。「安定してから」と待っているうちに悪化する——このパターンが最も多い失敗です。
3絞る・やめる
始めるのと同じくらい大事なのに、圧倒的に忘れられる工程です。
① de-escalation（狭める）
SSC2026では、培養と感受性が判明したら de-escalation を「推奨（recommend）」と、2021年版の「毎日評価を提案」から表現が強まりました。加えて、別の疾患が判明・強く疑われるなら、経験的抗菌薬は中止することも明記されています。「培養が出たら必ず見直す」を回診のルーチンに。
② 期間：短くてよい、が主流
BALANCE試験（NEJM 2025）
菌血症の患者3,608例で7日 vs 14日を比較。90日死亡は14.5% vs 16.1%で、7日間は14日間に非劣性でした。メタ解析でも、再発・有害事象を含めて両者は同等。
ただし除外条件が大切です——黄色ブドウ球菌菌血症、感染性心内膜炎、骨髄炎、人工弁・血管内グラフト、重度の免疫不全、真菌血症などは対象外で、これらは長期治療が必要。「なんでも7日」ではありません。
SSC2026も、source controlが適切に行われた敗血症では“より短い”期間を支持しています。
③ PCTは“やめる”ために使う
【1】の裏返しです。適切なsource controlが済み、最適期間が不明な症例では、PCT＋臨床評価で中止を判断することが提案されています（臨床評価単独より）。目安はPCT <0.25 ng/mL、またはピーク比80%以上の低下。
重要なのは使い方の向きです。PCTが高いことを“続ける理由”にしない——臨床的に中止してよい状況なら、PCTが下がりきらなくても止める。腎機能低下・免疫不全・術後・外傷・膵炎などでは解釈がずれる点にも注意します。
やりがちな失敗
培養を採らずに開始して、後から狭められない／ドレナージせずに抗菌薬を強くする／初回から腎機能で減量して効かない／感受性が出ても広域のまま／PCTが下がらないから続ける／惰性で14日。どれも“よくある”ものばかりです。
④ 実運用フロー
- 0時間：疑ったら層別ショック or 敗血症らしさが高い→培養を採って1時間以内に投与。低リスク・安定なら保留して監視も可。
- 同時：感染源を探す画像・身体所見・ライン。緊急ドレナージが要る病態（壊死性軟部組織感染・胆管炎・閉塞性腎盂腎炎・穿孔）を必ず除外。
- 6〜12時間：出す可能な限り低侵襲な方法で。ライン感染ならデバイス抜去。
- 48〜72時間：見直す培養・感受性でde-escalation。別診断なら中止。改善しないなら“薬”より“source”を疑う。
- 5〜7日：やめる算段source controlが済み経過良好なら短期間で終了。PCT＋臨床で後押し。長期が要る病態（S. aureus菌血症・心内膜炎・骨髄炎など）だけ例外扱い。
＝まとめ：一段落で言うと
Take home
ショックなら1時間以内、低リスク非ショックは立ち止まる。選択はリスクで決め、初回投与量は絞らない。そして溜まっているものを出すまでが治療——ドレナージされていない感染巣がある限り、抗菌薬は勝てません。
始めた後は48〜72時間で必ず見直し、狭めて、短く終える。PCTは“やめる”ための道具で、“始める理由”にも“続ける理由”にもしない。——始める・出す・やめる、この3つが揃って初めて抗菌薬治療です。
参考文献
- Surviving Sepsis Campaign 2026（Infection / Antimicrobials / Source control）. Crit Care Med / Intensive Care Med 2026.
- BALANCE Investigators. Seven vs 14 Days of Antibiotic Therapy for Bloodstream Infection. NEJM 2025;392:1065.
- Ssentongo P, et al. 7 vs 14 days in bacteremia: meta-analysis of RCTs. 2025.
- Montravers P, et al. Short-course vs long-course（DURAPOP）. Intensive Care Med 2018.
- Yahav D, et al. Seven vs 14 days for gram-negative bacteremia. Clin Infect Dis 2019;69:1091.
- Surviving Sepsis Campaign 2021. Crit Care Med 2021;49:e1063.
※本稿は要点整理であり、個々の症例判断に代わるものではありません。抗菌薬の選択・用量は、自施設のアンチバイオグラム、添付文書、感染症科・薬剤部の助言に従ってください。
