「HIVの患者さんなんて滅多に来ないから」——そう思っているうちに、未診断のまま初発の日和見感染症で運ばれてくるのがPCP（ニューモシスチス肺炎）です。
そしてPCPはHIVだけの病気ではなくなりました。ステロイド、リツキシマブ、移植、化学療法——非HIVのPCPはむしろ増えており、こちらの方が急激で死亡率が高い。
この記事ではPCPの診療を軸に、CT所見の読み方とHIV診療のアップデートまで一気に整理します。
症例
42歳男性。数週間前からの倦怠感と乾性咳嗽で受診。呼吸音は清明で、胸部X線もはっきりしない。
ところがSpO₂ 90%。心不全でも喘息でもCOPDでもなく、この低酸素が説明できない。CTを撮ったところ、両側びまん性のすりガラス影——。
体重減少があり、よく見ると口腔内に白苔。LDHは高値。
この記事でわかること
- 「説明のつかない低酸素」からPCPにたどり着く道筋
- CT所見——HIV型と非HIV型で像が違う
- 治療のアップデート：ST合剤は「減らす」流れ、ステロイドの適応
- HIV診療の現在地：即日ART、日和見感染合併時の開始時期、予防の止めどき、PrEP
1疑う：2つのPCPを区別する
聴診も胸部X線もぱっとしない。心不全らしくもない。それなのにSpO₂が低い——この「所見と酸素化の乖離」が最初の違和感になります。そこでCTを撮ると、びまん性のすりガラス影が出てくる。PCPは、身体所見よりも画像と血液ガスで浮かび上がる病気です。
労作時の低酸素は拾えれば強力な補助所見ですが、それを待つ必要はありません。安静時ですでに落ちている人も多く、逆に測る余裕がある軽症例なら参考にする、という位置づけで十分です。
実際の入口
①説明のつかない低酸素（所見に不釣り合いなSpO₂低下）
②胸部X線が「なんとなく変」または正常——初期のPCPはX線で写らないことがある。疑ったらCTへ。
③亜急性の乾性咳嗽・倦怠感・体重減少（非HIVではもっと急激）
④背景の免疫抑制——ステロイド、リツキシマブ、移植、血液腫瘍、そして未診断のHIV。
加えて口腔カンジダ（細胞性免疫低下のサイン）、LDH上昇（非特異的だが手がかり）。
HIV型と非HIV型は別の病気として扱う
| HIV関連PCP | 非HIV PCP | |
|---|---|---|
| 経過 | 数週間かけて亜急性 | 急激（数日で呼吸不全） |
| 背景 | CD4 <200、未診断HIVも多い | ステロイド、リツキシマブ、移植、血液腫瘍、膠原病 |
| 菌量 | 多い（検体で見つけやすい） | 少ない（見つけにくい＝診断が遅れる） |
| 炎症 | 比較的軽い | 強い（少ない菌で強い肺障害） |
| 死亡率 | 相対的に低い | 高い |
| ステロイド | 中等症以上で有効 | 有益性は確立していない |
CD4で見取り図を持つ
HIVの日和見感染症は、CD4がいくつかで想起する疾患が決まります。この階段を頭に入れておくと、鑑別が一気に楽になります。
図1：CD4と日和見感染症の階段
2CT所見を読む
PCPを疑う一番の手がかりが画像である以上、CTの読み方は診療の核心です。まず共通する像を押さえ、そのうえでHIV型と非HIV型の差を見ます。
共通する基本像
- 両側びまん性のすりガラス影（GGO）HIV・非HIVを問わず最も多い所見。左右対称性で、中〜上肺野優位のことが多い。AIDS患者では「GGOがない」ことの陰性的中率が高いとされ、GGOの有無は重要な軸になる。
- 胸膜直下が保たれる（subpleural sparing）中心側にGGOが広がり、胸膜のすぐ内側だけがきれいに抜ける。見慣れるとPCPらしさを強く感じる所見。
- crazy-pavingGGOに小葉間・小葉内隔壁の肥厚が重なった敷石状のパターン。
- 薄壁の嚢胞（cyst）と気胸上肺野に多い。治療後もしばらく残り、時に自然気胸の原因になる。GGO＋薄壁嚢胞の組み合わせは、重度免疫不全ではPCPを強く示唆する。
- 胸部X線は当てにならない初期には正常のことがある。X線が正常でも、免疫不全＋説明のつかない低酸素ならHRCTへ進む。
図2：CT像の模式図（左：HIV型／右：非HIV型）
HIV型と非HIV型の差
GGOが主体である点は共通ですが、免疫状態によってCT像は変わります。HIV陽性例では、肺胞・間質パターン、モザイク状の吸収値、そして肺嚢胞が多い。一方非HIVの免疫不全例では浸潤影（consolidation）が多く、胸水も比較的みられます——とくに固形臓器移植後で目立ちます。
非典型像に注意
PCPは非典型的な顔もします。結節影のみでGGOを欠く例、片側性・局所性のもの、reverse halo sign、上葉優位の浸潤影など。「典型的でないからPCPではない」と切らない——背景の免疫不全が強ければ、非典型像でも疑い続ける価値があります。
鑑別：とくにCMV肺炎
AIDS患者でびまん性GGOを見たとき、最大の鑑別はCMV肺炎です。GGO・網状影・気管支壁肥厚はどちらにも同じくらい出るため決め手になりません。
差が出るのは浸潤影・結節・halo signで、これらはCMV肺炎で有意に多い。とくに小結節はCMVで約32%に対しPCPでは約6%と差が大きい。
ほかに薬剤性肺障害、心原性肺水腫、細菌性肺炎、結核、肺胞出血も鑑別に。そしてPCPとCMVは合併しうることも忘れずに。
3診断：何を出して、どう読むか
PCPは培養できません。だから「検出」と「診断」を分けて考える必要があります。
- β-D-グルカン感度は高く、陰性なら否定に傾く。ただし特異度は低い（他の真菌、透析、アルブミン製剤などで偽陽性）。スクリーニング向きで、確定には使えない。
- PCR（喀痰・BAL）きわめて感度が高い一方、定着（コロナイゼーション）でも陽性になる。「PCR陽性＝PCP」ではない。定量PCRなら菌量で判断の助けになる。
- 染色（Grocott、蛍光抗体）見えれば確定的。ただし非HIVは菌量が少なく、陰性でも否定できない。
- 検体：誘発喀痰 → BALHIVは菌量が多く誘発喀痰でも拾えることがあるが、非HIVはBALでないと届かないことが多い。低酸素が進む前に踏み切る判断が要る。
検査を待って治療を遅らせない
PCPは治療開始後も数日〜1週間はシストが残るため、治療を先に始めても診断のチャンスは大きく損なわれません。
臨床的に疑いが強く、低酸素が進んでいるなら、検体を確保しつつ治療を始めるのが正解です。BALのために酸素化の悪い患者を待たせるのは本末転倒。
そして必ず——HIV検査を出す
PCPと診断したなら、HIV検査は必須です。「見た目が違う」「そういう人には見えない」という印象で外すのが、最も多い診断の遅れの原因。
現在は第4世代の抗原・抗体同時検査が標準で、急性期ならHIV-RNAも併用します。日本ではいまだにAIDS発症で初めて診断される例が相当数ある——その最初の入口がPCPです。
4治療：用量とステロイドのアップデート
第一選択はST合剤、ただし「用量」が動いている
第一選択がST合剤（TMP-SMX）であることは不変です。動いているのは用量。長らく標準はTMP換算15〜20mg/kg/日とされてきましたが、これは副作用が非常に多い用量でもあります（皮疹、腎障害、高K血症、汎血球減少、肝障害）。
7研究のメタ解析では、低用量（TMP 15mg/kg/日未満）が標準用量より死亡を減らし（OR 0.49）、有害事象も大きく減らした（OR 0.43）と報告されました。初期レジメンを完遂できた患者も有意に多い。
2024年の多施設コホートでも30日死亡に差はなく、有害事象は29.8% vs 59.0%と劇的に少ない。血液悪性腫瘍の軽症〜中等症でも、減量群と標準量群で酸素化の改善に臨床的な差は認められませんでした。
ただしいずれも後ろ向き研究であり、RCTはまだこれから（低用量の前向き試験が進行中）。「標準量が間違い」ではなく、重症度と忍容性を見て個別化してよい、という段階です。
実務的な落とし所
重症例では標準量から、軽症〜中等症や忍容性が心配な症例では減量から始めて、反応と副作用を見て調整する。
そして「副作用が出たら即中止」ではなく、減量で継続できないかをまず考える——ST合剤は代替薬より明確に優れているので、粘る価値があります。
投与期間はHIV関連で21日間が標準（非HIVは14〜21日）。腎機能に応じた調整、K・血算・肝腎機能のモニタリングを忘れずに。
ステロイドは「誰に」使うか
適応と実際
適応：室内気でPaO₂ <70mmHg、またはA-a開大 >35mmHg。この基準は選んだST合剤の用量にかかわらず適用します。
タイミングが命で、ST合剤の開始から72時間以内に始める。治療開始後に菌体崩壊で炎症が悪化するのを抑えるのが目的なので、遅れて始めても意味が薄い。
代表的なレジメンはプレドニゾロン40mg×2回/日を5日 → 40mg/日を5日 → 20mg/日を11日。
一方、非HIVのPCPでは早期ステロイドの有益性は確立していません。多くの患者がすでにステロイドを使用中である点も含め、HIV例とは分けて考えます。
代替薬 ―日本で現実的な二の手
ST合剤が使えない（アレルギー、重篤な副作用）場合、日本で保険適用があり現実的なのはアトバコン（サムチレール）とペンタミジン（ベナンバックス）の2つです。重症度と、内服できるかどうかで選びます。
- 軽症〜中等症で内服できる → アトバコン内用懸濁液15% 750mgを1日2回（食後）。経口で投与でき忍容性が高いのが利点。ただしST合剤より効果はやや劣るとされ、重症例のデータがない（A-a開大≦45mmHg程度でしか検討されていない）ため重症には使わない。吸収が食事に大きく左右され、脂肪分のある食後に飲ませる必要がある。
- 重症、または経口不可 → ペンタミジン静注3〜4mg/kgを1日1回、1〜2時間以上かけて点滴。ST合剤に匹敵する有効性がある一方、低血糖・腎障害・低血圧・不整脈と毒性が強く、血糖と腎機能のモニタリングが必須。
欧米のガイドラインとの違い
米国・英国のガイドラインでは、中等症〜重症の代替として「プリマキン＋クリンダマイシン」がペンタミジンより優先されることが多い。ペンタミジンより有効で毒性が低いという報告に基づくもので、一次治療に反応しない場合のサルベージでも優れていたとされます。
ただし日本ではプリマキンは適応外使用であり、入手性の壁もあります。教科書の順序と日本の実臨床がずれる代表例——テキストで見かけたら「どの国の話か」を確認する癖をつけたいところです。
なおG6PD欠損の確認が必要なのは、プリマキンやダプソンを使う場合です。
5HIV診療のアップデート
PCPを治すことは、HIV診療の入口にすぎません。近年の変化は大きく、「昔習った内容」のままだと確実にずれます。
① ARTはいつ始めるか——原則「すぐ」
現在の原則は診断がついたら可能な限り速やかにART開始（即日開始も推奨される）。かつての「CD4が下がるまで待つ」は完全に過去のものです。
問題は日和見感染症を合併しているとき。ここでIRIS（免疫再構築症候群）のリスクと天秤にかけます。
図3：日和見感染合併時のART開始タイミング
② 予防の「始めどき」と「止めどき」
| 基準 | |
|---|---|
| 一次予防を始める | CD4 <200（または食道・口腔カンジダなど）。ST合剤1錠/日が基本で、トキソプラズマ予防も兼ねる |
| 従来の中止基準 | ARTでCD4 >200が3か月以上持続 |
| 現在の考え方 | CD4 100〜200でも、ウイルス量が抑制されていれば中止可（欧州コホート・小規模RCT等の統合解析に基づく） |
| 再開 | CD4が200未満に戻れば再開 |
ここは「CD4の数字だけでなく、ウイルス学的抑制も判断材料になる」という転換点です。2026年5月の日和見感染症ガイドライン改訂でも、PCP一次予防の適応記載が整理・簡素化されました。不要な予防投与を減らすことは、副作用と耐性の観点からも意味があります。
③ 治療薬と予防のいま
- 初回治療はINSTIベース忍容性が高く、耐性障壁も高い。1日1錠の合剤が主流で、条件を満たせば2剤レジメンも選択肢。「HIV＝薬が大変」というイメージは、もう実態と合わない。
- 長時間作用型注射製剤経口を毎日続けることが難しい人に、注射で維持する選択肢が実用化されている。
- U＝U（Undetectable ＝ Untransmittable）ウイルス量が検出限界未満に抑えられていれば、性行為による他者への感染は起こらない。患者説明において決定的に重要な事実で、スティグマの軽減にも直結する。
- PrEP（曝露前予防）内服に加え、6か月ごとの皮下注射（レナカパビル）が加わり、CDCが2025年に臨床推奨を出した。予防の選択肢が大きく広がっている。
- 併存症の管理へ長期生存が当たり前になり、焦点は心血管疾患・腎・骨・悪性腫瘍へ。HHSパネルはスタチン療法に関する指針を更新しており、「感染症の管理」から「慢性疾患の管理」へ軸足が移りつつある。
6結局どう動くか
- 説明のつかない低酸素を見たら、免疫不全を疑う所見に不釣り合いなSpO₂低下＋亜急性の乾性咳嗽。X線が正常でも否定しない。
- CTを撮る両側びまん性GGO、胸膜直下が保たれる、薄壁嚢胞。非HIVでは浸潤影が優位で胸水を伴うことも。CMV肺炎との鑑別は結節・halo・浸潤影に注目。
- β-D-グルカンと検体、そしてHIV検査誘発喀痰かBAL。PCRは定着でも陽性になると理解しておく。HIV検査は「必ず」出す。
- 疑いが強ければ治療を先行ST合剤を開始。重症度と忍容性で用量を決める（重症は標準量、軽〜中等症は減量も可）。低酸素があれば72時間以内にステロイド。
- HIVが判明したら、2週以内のART開始を計画同時に専門施設へつなぐ。中枢神経の日和見感染があるときだけは、あえて遅らせる。
やりがちな失敗
胸部X線が正常だからと否定する／「HIVらしくない」という印象で検査を出さない／非典型的なCT像でPCPを切る／PCR陽性を無条件にPCPと確定する／BALを待って治療を遅らせる／ステロイドを4日目以降に開始する／副作用が出たST合剤を即中止して代替薬に逃げる（まず減量を検討）／クリプトコッカス髄膜炎なのにARTを急ぐ。
Take home
PCPは「説明のつかない低酸素」から始まる。身体所見も胸部X線も当てにならず、拾い上げるのはCT——両側びまん性GGO、胸膜直下が保たれる像、薄壁嚢胞。HIV型は嚢胞とモザイク、非HIV型は浸潤影と胸水が目立ち、後者の方が急激で死亡率が高い。そしてPCPと診断したら必ずHIV検査。
治療はST合剤だが、用量は減らす方向に動いている——重症度と忍容性で個別化し、副作用が出たら中止の前に減量を。ステロイドはPaO₂<70／A-a>35で72時間以内に（非HIVでは確立していない）。HIV診療は「すぐ始めて、長く付き合う」時代へ——ARTは原則2週以内（中枢神経病変だけは例外）、予防はCD4だけでなくウイルス学的抑制も見て止める。
参考文献
- Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV（NIH/CDC/IDSA）. Pneumocystis Pneumonia section, updated 2026.
- Computed Tomography Patterns of Pneumocystis jirovecii Pneumonia According to Immune Status. Diagnostics 2026;16:1593.
- Kanne JP, et al. Pneumocystis jiroveci Pneumonia: High-Resolution CT Findings in Patients With and Without HIV Infection. AJR 2012.
- Pneumocystis jirovecii Pneumonia: Typical and Atypical CT Findings in a Large Cohort of Immunocompromised Patients with and without HIV. Radiol Cardiothorac Imaging 2025.
- Differences and similarities of HRCT features between pneumocystis pneumonia and cytomegalovirus pneumonia in AIDS patients. Infect Dis Poverty 2020;9:142.
- Huang HB, et al. Low-dose trimethoprim-sulfamethoxazole treatment for Pneumocystis pneumonia: systematic review and meta-analysis. Front Pharmacol 2024;15:1422490.
- Reduced-Dose TMP-SMX in Mild to Moderate PJP in Hematologic Malignancies. Clin Infect Dis 2023;76:e1252.
- Zolopa A, et al. Early ART in acute opportunistic infection（ACTG A5164）. PLoS One 2009;4:e5575.
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