急性期脳梗塞のガイドラインが、2026年、初のAHA/ASA単独版として全面改訂された（2018年版と2019年アップデートを置換）。ERの初期対応に効く変更が多い ― 血栓溶解薬の選択と用量、血圧、血糖、そして血栓回収の適応拡大。しかもこの改訂は、日本発のエビデンス（large coreのRESCUE-Japan LIMIT、テネクテプラーゼのT-FLAVOR）にも支えられている。一方で、日本の現場は薬も用量もアメリカと違う。その差を軸に読み解く。
この記事の芯
日本が引っ張った領域（large core EVT）と、日本がまだ届かない領域（テネクテプラーゼ・アルテプラーゼ用量）が、同じガイドラインに同居している。
もう一つの芯は血圧で、「再灌流が成功したら下げすぎるな」がHarmになった。
この記事でわかること
- テネクテプラーゼ（TNK 0.25 mg/kg）がアルテプラーゼと同格に。日本は未承認で審査中
- 日本のアルテプラーゼは0.6 mg/kg（国際0.9 mg/kg）という用量差
- EVT成功後の強化降圧（<140）はHarm、rt-PA後の<140はNo Benefit
- 強化血糖管理（80-130）はNo Benefit。140-180で十分
- EVTがlarge core（ASPECTS 3-5）と脳底動脈（NIHSS≥10）に拡大、中小血管はNo Benefit
- 非障害性軽症はrt-PAより早期DAPT
1血栓溶解 ― テネクテプラーゼが同格へ。日本は薬も用量も違う
2026 AHA/ASAの目玉のひとつ。発症/最終健常確認から4.5時間以内でrt-PA適応なら、テネクテプラーゼ（TNK）0.25 mg/kg（最大25 mg）単回ボーラス、または アルテプラーゼ 0.9 mg/kgを推奨（COR 1, LOE A）。本文は「TNK 0.25はアルテプラーゼに代わる第一選択になりうる」とまで書いた（2019年は弱い推奨止まりだった）。TNK 0.4 mg/kgは非推奨（No Benefit）。
速さ優先で、4.5時間以内ならCTA/MRAや灌流画像を待たずに単純CTで開始してよい（COR 1）。時刻不明例は、灌流ミスマッチ（4.5〜9時間、COR 2a）やDWI-FLAILミスマッチ（COR 2a）で枠が広がった。
図1：血栓溶解の日米差
| 項目 | 日本（GL2025・添付文書） | 2026 AHA/ASA |
|---|---|---|
| 薬剤の選択 | アルテプラーゼのみ。テネクテプラーゼは未承認（T-FLAVOR成功→厚労省審査中） | TNK 0.25 mg/kg と アルテプラーゼ 0.9 mg/kg が同格（COR 1） |
| アルテプラーゼ用量 | 0.6 mg/kg（上限60 mg）＝低用量 | 0.9 mg/kg（上限90 mg） |
| 時間枠 | 発症4.5時間以内。時刻不明はDWI-FLAIRミスマッチで判断 | 4.5時間以内。wake-up/遅発は灌流 or DWI-FLAILミスマッチで拡大（COR 2a） |
| 軽症・非障害性 | 軽症(NIHSS≤5)は抗血小板を考慮し得る（2025追記） | 非障害性軽症はrt-PA非推奨（COR 3: No Benefit）→ DAPTへ |
日本の差 ①：薬と用量 ― ここが最大
テネクテプラーゼは日本では未承認（2026年8月時点）。国内で脳梗塞に承認された静注血栓溶解薬はアルテプラーゼのみ。ただし国内主導のT-FLAVOR試験（0.25 mg/kg）が成功し、早期再開通率10.3%対3.6%（対アルテプラーゼ）で有効性を確認、JAMA Neurology（2026年6月）に掲載。現在、厚労省が承認を検討中である。「効くと分かったが、まだ日本では使えない」段階。
さらにアルテプラーゼの国内承認用量は0.6 mg/kg（上限60 mg）で、国際標準の0.9 mg/kgより低い。日本はJ-ACT試験に基づき低用量で承認された歴史がある。薬も用量も違う、という前提を持っておく。
2血圧 ― 再灌流が成功したら、下げすぎるな
場面ごとに目標が違う。そして今回、「下げすぎるな」が2つ、はっきり否定になった。
図2：場面別の血圧管理（色＝してよい／No Benefit／Harm）
| 場面 | 推奨（色＝してよい/No Benefit/Harm） |
|---|---|
| rt-PA前 | 収縮期 <185 / 拡張期 <110 まで下げてから開始（COR 1） |
| rt-PA後（24時間） | <180/105 を維持（COR 1）。目安 収縮期140〜180 |
| rt-PA後の強化降圧（<140） | No Benefit（COR 3）。出血は減るが機能予後は不変 |
| EVT中〜後（24時間） | ≤180/105 を維持（COR 2a） |
| EVT成功後の強化降圧（<140を72時間） | Harm（COR 3）。早期神経悪化・障害が増える。<120は死亡増 |
| 再灌流なし・BP <220/120 | 48〜72時間は降圧を始めない（COR 3: No Benefit）。約75%は自然低下 |
| 再灌流なし・BP ≥220/120 | 下げるなら初回は約15%減に留める（COR 2b） |
最も強い変更 ― EVT成功後の強化降圧はHarm
EVTで再灌流が成功（mTICI 2b/2c/3）した後、収縮期<140を72時間続けるのはHarm（COR 3: Harm, LOE A）。早期の神経学的悪化・障害が増える（<120はさらに死亡増）。再灌流後の血圧管理で初めて明確に「Harm」がついた。
rt-PA後の強化降圧（<140）も、頭蓋内出血は減るが機能予後は良くならずNo Benefit。
日本では
日本も血栓回収後は「収縮期<140への過度な降圧は避け、180以下で管理」で方向は同じ。ただしAHA/ASAのように「成功再灌流後の<140はHarm」と踏み込んだ表現まではしていない。方向は一致、踏み込みは米国が上。
3血糖 ― 強化管理はもう推奨されない
低血糖（<60 mg/dL）は治療する（COR 1）。持続する高血糖は140〜180 mg/dLを目標にする（COR 2a）。
強化血糖管理（80-130）はNo Benefit
IVインスリンで80〜130 mg/dLに厳格管理するのはNo Benefit（COR 3, LOE A）。SHINE試験で機能予後は改善せず、重症低血糖が増えた。強化管理はしない。
※ 日本でも強化血糖管理は一般化しておらず、高血糖の是正と低血糖回避が実務。脳卒中治療GL2025の血糖目標の数値は本稿執筆時点で原本確認できておらず、断定は避ける。
4血栓回収（EVT）― large coreと脳底動脈に拡大、中小血管はしない
前方循環・近位LVO（内頸/M1）、NIHSS≥6を基本に、適応がlarge coreと脳底動脈へ広がり、逆に中小血管には「しない」という否定が入った。
図3：EVTの適応マップ（時間×ASPECTS×部位でCOR）
| 適応 | 条件 | 推奨 |
|---|---|---|
| 前方 近位LVO（内頸/M1） | 0〜6時間、mRS 0-1、ASPECTS 3-10 | COR 1 |
| 前方 近位LVO | 6〜24時間、ASPECTS ≥6、臨床/灌流ミスマッチ | COR 1 |
| large core | 6〜24時間、80歳未満、ASPECTS 3-5、mass effectなし | COR 1 |
| very large core | 0〜6時間、80歳未満、ASPECTS 0-2 | COR 2a |
| 脳底動脈閉塞 | 24時間以内、NIHSS ≥10、PC-ASPECTS ≥6 | COR 1 |
| 脳底動脈閉塞（軽症） | 24時間以内、NIHSS 6-9 | COR 2b |
| 中小血管（非優位M2・遠位MCA・ACA・PCA） | ― | No Benefit（COR 3） |
日本発 ― large coreは日本が牽引した
large coreのエビデンスは日本主導のRESCUE-Japan LIMIT（ASPECTS 3-5でEVTが機能予後を改善）が世界を牽引した。脳卒中治療GL2025もDWI-ASPECTS 3-5・24時間以内で適応考慮。この領域は日本が国際を引っ張った側で、適応もほぼ国際水準にある。
手技は、ステント/吸引/併用いずれもCOR 1、目標はeTICI 2b/2c/3、麻酔は全身/鎮静どちらも可。術前tirofibanはNo Benefit、IV abciximabはHarm。
5軽症・TIA ― 非障害性軽症はtPAよりDAPT
アスピリンは48時間以内に開始（COR 1）。ただしrt-PA/EVTの代わりにはしない（COR 3: Harm）。
| 軽症(NIHSS≤3)／高リスクTIA(ABCD2≥4)・rt-PAなし | DAPT（アスピリン＋クロピドグレル、負荷投与）を24時間以内→21日で単剤（COR 1, A。CHANCE/POINT） |
| 窓の拡大（新規） | NIHSS≤5または高リスクTIAで24〜72時間、あるいはNIHSS 4-5で24時間以内・動脈硬化性 → クロピドグレル＋アスピリン21日（COR 2a。INSPIRES） |
| 非障害性の軽症欠損 | rt-PAはNo Benefit（DAPTに勝らない）→ 抗血小板へ |
※ 日本の脳卒中治療GL2025も軽症（NIHSS≤5）で抗血小板を考慮し得る旨を追記しており、方向は同じ。
6その他の実務変更
| 嚥下スクリーニング | 経口摂取（水分含む）の前にベッドサイド嚥下評価（COR 1） |
| 搬送 | door-in-door-out（DIDO）短縮のプロトコル整備（COR 1）。Mobile Stroke Unitは可能なら通常EMSより優先（COR 1）。ただしLVO疑いの遠方TSC直送は、二次搬送体制が整えばNo Benefit（RACECAT） |
| 心房細動合併の軽症脳梗塞 | 早期の経口抗凝固開始が妥当（COR 2a。ELAN/OPTIMAS） |
| 小児 | ≥6歳・LVO・6時間以内でEVT妥当（COR 2a）ほか、小児の項が新設 |
7日本 vs 国際 まとめ
この記事の芯を1枚に。日本が引っ張った領域（large core）と、まだ届かない領域（TNK・アルテプラーゼ用量）が同居している。
図4：日本 vs 国際（2026 AHA/ASA）
| 項目 | 日本（GL2025・添付文書） | 2026 AHA/ASA |
|---|---|---|
| テネクテプラーゼ | 未承認（T-FLAVOR成功・審査中） | アルテプラーゼと同格（4.5h、0.25 mg/kg） |
| アルテプラーゼ用量 | 0.6 mg/kg | 0.9 mg/kg |
| 再灌流成功後の強化降圧 | <140の過度降圧は避ける（180以下管理） | <140を72時間は Harm |
| rt-PA後の強化降圧 | ― | <140は No Benefit |
| 強化血糖管理（80-130） | 一般化せず（数値目標は要確認） | No Benefit |
| large core EVT | DWI-ASPECTS 3-5・24hで考慮（日本発LIMIT） | ASPECTS 3-5で COR 1／0-2で COR 2a |
| 脳底動脈EVT | 24時間以内で考慮 | NIHSS ≥10・24hで COR 1 |
| 中小血管EVT | ― | No Benefit |
8やりがちな失敗とTake home
| 1 軽症・非障害性欠損にとりあえずtPA | 非推奨（No Benefit）。DAPTを考える。 |
| 2 4.5時間以内なのに灌流画像を待って開始が遅れる | 単純CTで開始してよい（COR 1）。 |
| 3 EVTで再灌流に成功した後、血圧を<140に下げる | Harm。下げすぎない。 |
| 4 高血糖を強化インスリンで80-130に管理 | No Benefit・低血糖増。140-180で十分。 |
| 5 large coreだからとEVTを一律に諦める | ASPECTS 3-5は24hでCOR 1、0-2でも2a。 |
| 6 脳底動脈閉塞を前方循環と同じ感覚で見送る | NIHSS≥10・24hでCOR 1。 |
| 7 日本でTNKや0.9 mg/kgをそのまま使おうとする | 国内はアルテプラーゼ0.6 mg/kgのみ、TNKは未承認。 |
Take home
- 4.5時間以内はTNK 0.25 or アルテプラーゼ0.9（米国）。日本はアルテプラーゼ0.6 mg/kgのみ、TNKは未承認だがT-FLAVORで審査中
- 血圧は「再灌流が成功したら下げすぎるな」。EVT成功後の<140はHarm、rt-PA後の<140はNo Benefit
- 強化血糖管理（80-130）はNo Benefit。140-180・低血糖回避で十分
- EVTはlarge core（ASPECTS 3-5でCOR 1）と脳底動脈（NIHSS≥10でCOR 1）に拡大。中小血管はNo Benefit
- 軽症・高リスクTIAは早期DAPT。非障害性軽症はtPAより抗血小板
参考文献
- Prabhakaran S, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026;57(8):e316-e436.
- 国立循環器病研究センター. 医師主導T-FLAVOR試験の成果をもとに新規血栓溶解薬（テネクテプラーゼ）の国内承認へ前進（プレスリリース）.
- Toyoda K, et al. T-FLAVOR（tenecteplase 0.25 mg/kg）. JAMA Neurol. 2026（オンライン）.
- アクチバシン注／グルトパ注（アルテプラーゼ）電子添文（0.6 mg/kg、発症4.5時間以内）.
- 日本脳卒中学会. rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法 適正治療指針 第三版（追補含む）.
- 日本脳卒中学会. 脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2025〕.
- Yoshimura S, et al. RESCUE-Japan LIMIT（large core への血栓回収）. N Engl J Med. 2022;386:1303-1313.
