壁を殴った翌日に手背が腫れて来院した患者のX線で、第5中手骨頚部が背側に折れ曲がっているところまでは診断に迷わない。迷うのはその先で、何度までなら整復せずに済ませてよいのか、どのシーネをどこからどこまで当てるのか、そもそも固めずにバディテーピングで帰してよいのかという判断が割れている。
この記事は成人の中手骨骨折の初療を扱う。読者は整形外科医ではないので、何を測り、何を当てて、誰をいつ送るかまでを書く。手術の術式は扱わない。
この記事の芯
角状変形30〜70°という、教科書なら手術適応とされる範囲の第5中手骨頚部骨折を、尺側ガッターシーネで保存した群と経皮ピンニング群で比べた研究では、骨癒合率にも機能にも差がなく、全員が受傷前の仕事と活動に戻っている。角度だけで手術を勧める根拠は弱い。
固定も緩い方向に動いている。バディテーピングとギプスを比べた7試験454例のメタ解析で、12週のDASHにも満足度にも差がなかった。初療で決めるのは固定の強さではなく、回旋変形があるかどうかである。
この記事でわかること
- 角状変形は側面像だけでなく斜位像でも測ってよい。斜位像とCTの計測は平均値が一致した（42.6°対42.6°、P＝.825）
- 正常な中手骨頚部には15°の角度がある。側面像の40°は実際の変形としては25°になる
- 許容角度は第2が10°、第3が20°、第4と第5が30°。骨折部位が近位になるほど小さくなる
- 30〜70°の角状変形でも、シーネとピンニングで骨癒合も機能も差がなかった
- バディテーピングとギプスの12週のDASHと満足度に差はない（7試験454例）
- 整復後に位置を保てる唯一のMCP肢位は完全伸展位だが、7〜10日を超えると拘縮するので屈曲位で固定する
- 初療で紹介を決める所見は角度ではなく回旋変形である
- MCP関節背側の創はfight biteとして扱う。黄色ブドウ球菌が3割、セフェムが効かないEikenellaが出る
1最初に探すのはMCP関節背側の創
中手骨骨折は手の骨折のおよそ4割を占め、そのなかで最も多いのが第5中手骨頚部の骨折である。握り拳に軸方向の力が加わって折れ、骨間筋に引かれて背側凸に曲がる。受傷機転が拳である以上、相手の歯が当たった可能性を先に潰す。
図1：初療の流れ
MCP関節背側の小さな創をfight biteとして扱う
握り拳が口に当たった損傷は、人の咬傷のなかで最も厄介とされる。手は深部構造を覆う軟部組織が薄く区画が狭いため、他の部位の咬傷より感染率が高い。伸筋腱、関節包、深部の結合組織に口腔内細菌が入っていても、見た目は「軽傷」で終わってしまう。
関節包が破れていれば化膿性関節炎になる。また、中手骨骨頭の骨折は単純X線で見落とされやすい。創が小さくても、関節の可動域と創の深さを指を伸展位と屈曲位の両方で確かめる。
| fight biteで押さえること | 根拠 |
|---|---|
| 黄色ブドウ球菌が3割から分離される | 人の咬傷では皮膚常在菌である黄色ブドウ球菌が単独培養されるのが30% |
| Eikenella corrodensにセフェムが効かない | クリンダマイシンとメトロニダゾールにも耐性とされる。慢性の膿瘍と関連する |
| アモキシシリン・クラブラン酸を使う | 広域をカバーし、開放骨折の管理でも一般に使われる |
| ペニシリンアレルギーではクリンダマイシン | ただしPasteurellaが関与する動物咬傷では微生物の専門家に相談する |
表1：手の咬傷の細菌学（Open Orthop J 2014のレビューによる）。この総説は英国で哺乳類の咬傷が救急受診の最大1%を占めると述べている
2角度をどの像で測り、どう読むか
中手骨頚部の骨折は三方向（前後、側面、斜位）で撮る。背側凸の角度をどこで測るかは、紹介するかどうかに直結する。
悪性癒合した第5中手骨頚部骨折24例で、斜位像とCTの矢状断を比べた研究がある。背側凸の平均は斜位像で42.6°±8.55°、CTで42.6°±8.86°（P＝.825）、モダリティ間の級内相関は0.877、絶対誤差の平均は3.15°±1.82°だった。観察者間の級内相関は斜位像0.795、CT 0.784である。
24例の後ろ向き研究であることは踏まえておく
観察者間の級内相関の信頼区間は0.353〜1.000と広い。斜位像で測ってよい、という向きまでは言えるが、CTの代わりになると断定できる強さではない。
測った数字をそのまま変形の大きさとして扱わない。正常な中手骨頚部にはもともと15°の角度がついているので、側面像で40°の背側凸があれば、実際の角状変形は25°である。
図2：許容される角状変形
許容できる角度は指によって違う。第2中手骨が10°、第3が20°、第4と第5が30°までとされる。古い「10、20、30、40ルール」は第2と第3には適切だが、第4と第5については30°を超えると運動機能障害が出るとされ、40°という上限は使われなくなった。骨幹部では骨折部位が近位になるほど許容される角度は小さくなる。
3紹介を決めるのは角度ではなく回旋
角状変形はX線で測れるが、回旋変形はX線には写らない。指を屈曲させて爪の向きが揃うかを見る診察でしか拾えない。
| 所見 | 何を意味するか | いつ送るか |
|---|---|---|
| 回旋変形 | 指を握ったときに隣の指と交差する。変形癒合すると機能が落ちる | 数日以内 |
| 偽性かぎ爪変形 | 握ったときに中手骨骨頭が沈んで輪郭が消える | 数日以内 |
| 短縮が5 mmを超える（骨幹部） | 伸筋の張力が落ちて伸展が不十分になる | 数日以内 |
| 整復しても位置を保てない | 骨間筋の変形力と掌側皮質の粉砕で不安定 | 数日以内 |
| 2本以上の中手骨骨折 | 互いに支えが効かず不安定になる | 数日以内 |
| 開放骨折、神経血管損傷 | 緊急の対象 | 30〜60分以内 |
| 小指の中手骨基部骨折 | 本質的に不安定で、ほぼ全例でピン固定になる | 数日以内 |
表2：紹介の目安。緊急度の区分は標準的な記載による
記録に残すのは角度と回旋の2つ
紹介状に書くのは、どの中手骨のどこが折れたか、背側凸が何度か、回旋変形があるかの3点で足りる。角度は斜位像か側面像のどちらで測ったかを添える。正常の15°を差し引いた値なのかどうかで、受け取る側の解釈が変わる。
4何を当てて帰すか
初療で当てるのはガッターシーネである。第2と第3なら橈側、第4と第5なら尺側に当てる。
| 骨折 | 当てるもの | 肢位 | 期間の目安 | 再診 |
|---|---|---|---|---|
| 中手骨頚部・整復不要 | ガッターシーネ | 手関節30°伸展、MCP関節70〜90°屈曲、PIPとDIPは5〜10°屈曲 | 3〜4週 | 第2・3は3〜5日以内、第4・5は7日以内 |
| 中手骨頚部・整復した | 尺側ガッターシーネ | 手関節30°伸展、MCP関節90°屈曲、IP関節は伸展位 | 3〜4週 | 同上。整復後に側面像で確認する |
| 中手骨骨幹部 | ガッターシーネ | 手関節30°伸展、MCP関節70〜90°屈曲、PIPとDIPは5〜10°屈曲 | 4週。画像で癒合がなければ2週延長 | 5〜7日以内、環指と小指は7日以内 |
| 中手骨基部 | 背側と掌側の副子 | 手関節30°伸展。MCP関節は自由にする | 4週 | 5〜7日以内 |
| 母指中手骨基部 | サムスパイカシーネ | 母指を把持できる位置 | 紹介先が決める | 数日以内に整形外科 |
表3：初療で当てるシーネ。範囲と肢位は標準的な装着手技による。ギプスと最終的な固定期間は紹介先が決める
MCP関節を伸展位で固定しない
整復した位置を保てる唯一のMCP肢位は完全伸展位である。しかしこの肢位で7〜10日を超えて固定すると強固に拘縮する。位置を保つ利益より、関節が固まる不利益のほうが大きい。だからMCP関節は屈曲位で固定する。
帰宅時に伝えるのは2つで足りる。最初の48時間は冷やすことと、手を心臓より高く挙げること。腫脹が引けばシーネが緩むので、位置の確認のために5〜7日で再診する。
5固定は思ったより緩くてよい
どこまで固めるかについては、緩い側に寄せる研究が続いている。
| 比較 | 結果 | 判定 |
|---|---|---|
| バディテーピング vs ギプス （7試験454例、すべてRCT） |
12週のDASHは平均差 −1.76（95%信頼区間 −3.73〜0.20、P＝0.08）。満足度は0.31（−0.58〜1.20、P＝0.50） | 差がない |
| 機能的中手骨シーネ vs 尺側ガッターシーネ （40例） |
整復直後の角度は機能的シーネが良好（16°対21°、p＝0.043）だが、1カ月で21°に戻った。6カ月では角度もQuickDASHも握力も同等 | 差がない |
| ギプス vs シーネ （61例） |
固定期間は両群とも平均28日（p＝0.958）。橈尺方向の角度変化は両群とも−3°（p＝0.79）。合併症なし | 差がない |
表4：保存治療の固定法の比較。バディテーピングのメタ解析はCureus 2022、機能的シーネのRCTはBMC 2019、ギプスとシーネの比較はCureus 2022による
疼痛の統合値は額面どおりに読めない
このメタ解析は12週時点のVASでバディテーピングが3.61点低いと報告している（95%信頼区間 −5.24〜−1.97、I2＝0%）。受傷12週でVASが3.6点も違うという結果は、どちらの群もほぼ無痛であるはずの時点を考えると大きすぎる。使えるのはDASHと満足度に差がないという結果のほうである。
機能的シーネの試験は、初期の整復の良さが1カ月で失われたと報告している。どの固定具でも最終的な角度は似た値に落ち着く、と読むのが妥当である。
630°を超えたら手術か
角状変形30〜70°の単純な関節外第5中手骨頚部骨折を、尺側ガッターシーネと経皮的横止めピンニングに分けて比べた研究がある。
X線上の骨癒合までの期間は保存群で平均7.76週、ピンニング群で7.38週だった。骨癒合率にも機能評価にも有意差はなく、全員が受傷前の仕事と活動水準に戻っている。著者らは、どちらも有効な方法だと結論している。
60例の後ろ向き研究でも同じ向きの結果が出ている。初診時の背側凸は手術群53°、保存群45°、退院時は手術群28°、保存群38°で、QuickDASHは両群で同等だった。手術を受けた患者のほうが疼痛を訴え、整容面の満足度は低かった。
手技どうしの比較では短期だけ差が出る
14研究を集めたネットワークメタ解析では、順行性髄内ピンニングが3カ月以内の疼痛と機能で保存治療より良い方向の推定値を示したが、統計学的に有意ではなく、追跡が長くなるほど差は小さくなった。さらに順行性髄内ピンニングは、プレートや横止めピンニングと比べてインプラントの移動と神経学的な有害事象の危険が有意に高い。
原著は、この領域に質の高い一次研究が足りないと明記している。初療医の側からは、角度だけで手術の話を持ち出さないのが安全である。
7母指と小指の基部、そして小児
母指は他の指と分けて考える。可動性が大きく、第1中手骨基部の骨折は関節内に及ぶかどうかで方針が変わる。母指の骨折を疑ったら母指の三方向撮影を撮り、サムスパイカシーネを当てて数日以内に整形外科に送る。
小指側では、第5中手骨基部の骨折が本質的に不安定で、ほぼ全例でピン固定になる。CMC関節の亜脱臼や脱臼は側面像で評価する。基部の骨折では、能動的な指の外転と内転で尺骨神経の障害も確かめる。
小児の手の骨折をどう振り分けるか
小児の手の骨折（指骨と中手骨）について、手外科医に送るべき「複雑な」骨折を拾う臨床予測規則が外的検証されている。診察2項目とX線4項目（転位、角状変形、顆部への骨折線、亜脱臼または脱臼）からなり、954例での感度は2施設で91.1%と98.3%、特異度は71.4%と30.2%だった。
感度は高いが特異度は施設によって大きくぶれる。「送らなくてよい」を支える道具としては使えるが、送る件数を減らす道具としては施設ごとに検証が要る。
8やりがちな失敗
握り拳が歯に当たった損傷は、関節包が破れて化膿性関節炎になる。受傷機転を聞き、創を伸展位と屈曲位の両方で確かめる
正常な中手骨頚部には15°の角度がある。40°の背側凸は変形としては25°。どの像で測ったかを添えて書く
30〜70°の角状変形でも、シーネとピンニングで骨癒合も機能も差がなかった。角度は紹介の理由にはなるが、手術の説明の理由にはならない
7〜10日を超えると強固に拘縮する。MCP関節は70〜90°屈曲で固定する
回旋はX線に写らない。指を屈曲させて爪の向きが揃うかを見る
Take home
- MCP関節背側に創があれば、まずfight biteとして扱う
- 角度は斜位像でも測ってよい。正常の15°を差し引いて読む
- 紹介を決めるのは角度ではなく回旋変形。X線には写らない
- ガッターシーネはMCP関節70〜90°屈曲。伸展位で固定すると拘縮する
- 30〜70°でもシーネとピンニングで差がない。角度だけで手術の話をしない
参考文献
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