肩が落ちたような輪郭で来院した患者を前にして、脱臼だと見当をつけるところまでは難しくない。そこから先、整復前にX線を撮るのか、鎮静をかけるのか、どの手技で戻すのか、戻したあと何をどれだけ当てて帰すのかは、施設ごとにも医師ごとにもばらついている。この記事はそのばらつきのうち、根拠で埋められる部分を埋める。
扱うのは成人の外傷性肩関節脱臼の初療で、読者は整形外科医ではない。整復手技そのものの手順は書かない。どれを選び、いつあきらめ、何を当てて誰に送るかを書く。
この記事の芯
整復手技は、事前に決めた比較では成功率に差がつかない。牽引と対抗牽引、てこ、生体力学的手技の3群はいずれも成功率0.80前後で並ぶ。差が出るのは痛みと時間のほうで、生体力学的手技はてこよりVASで2.76点低く、53秒速い。手技を選ぶ基準は成功率ではなく、患者が痛がらないことである。
鎮痛では関節内リドカインが処置時鎮静と整復成功率で並び、有害事象はリスク比0.16、救急外来の滞在は約1.5時間短い。夜間のように人手と監視が取れないときに、代わりが効く。ただし整復の試行回数は増える可能性がある。
この記事でわかること
- 骨折の合併は17.5%。40歳以上、初回脱臼、女性、上腕の皮下出血が予測因子になる
- 整復前X線を省くための臨床予測ルールは感度100%だが特異度は24〜34%。結局ほとんどの症例で撮ることになる
- エコーは後方アプローチで脱臼の診断にも整復の確認にも使える。ただし骨折は評価できない
- 関節内リドカインは1%を20 mL、外側から入れる。成功率は処置時鎮静と同等で有害事象はリスク比0.16
- 整復手技の3群に成功率の差はない。生体力学的手技が痛みと時間で優る
- 初回脱臼後の不安定症は39%。40歳以下はオッズ比13.46
- 外旋固定が内旋固定より優るのは24カ月まで。それを超えると差が消える
- 40歳以上では再脱臼が少なく、拘縮を避けるため1週で可動を始める
1前方脱臼が9割 ― 残りの1割で足をすくわれる
肩の脱臼は前方、後方、下方の3つに分かれ、見落としが起きるのは前方以外である。
| 型 | 頻度 | 受傷機転と所見 | 画像で気をつけること |
|---|---|---|---|
| 前方脱臼 | 9割以上 | 外転と外旋が加わって骨頭が前下方へ。肩峰下に窪みを触れ、骨頭が烏口突起の下に触れる。腕を体幹から離したまま戻せない | 前後像1枚で骨頭の位置異常がわかる。骨折の検索と後方脱臼の除外には直交する像が要る |
| 後方脱臼 | 2〜3% | 肩の前方への打撃、内旋・内転・伸展位での転倒。痙攣や感電でも起こる | 前後像では位置異常がはっきりせず、診断がつかないことがある。スカプラY、軸位像、CTのいずれかを足す |
| 下方脱臼 | まれ | 外転位での軸性荷重。腕を約100°外転したまま保持し、内転できない | 腋窩神経障害、大結節骨折、腱板断裂を伴うことが多い |
表1：肩関節脱臼の3型。頻度と所見は標準的な記載による
スカプラYでは、肩甲骨がY字に見える位置で骨頭がY字の中央にあるのが正常で、前方脱臼では内側にずれる。前後像だけで済ませると、後方脱臼を拾えない。
後方脱臼は痙攣のあとに起こる
後方脱臼骨折を集めた系統的レビューが引用している内訳では、外傷が67%、痙攣が31%、感電が2%であり、診断が見逃されるか遅れるものが最大79%にのぼる。このレビューはさらに、前後像にVelpeau像を足すと112例中102例で診断がついたとする報告を引いている。いずれも孫引きの数値である。
痙攣の後で肩が痛く、内旋位から動かせない患者には、前後像1枚で終わらせない。
神経の評価は整復の前に行う。243例の連続症例を追った後ろ向き研究では、14例（6%）に神経学的な脱落があり、初回脱臼（p＝0.004）と高齢（p＝0.02）が関連していた。性別、整復までの時間、受傷のエネルギーは関連しなかった。腋窩神経の障害は三角筋外側の感覚で確認する。
図1：初療の流れ
2整復前のX線を省ける条件は厳しい
整復前にX線を撮るのは、整復してはいけない骨折を見つけるためである。上腕骨頚部の骨折があれば救急外来での整復は禁忌で、大結節骨折は絶対的な禁忌ではないものの、整復中の医原性頚部骨折の危険を上げる。
この前提を省けるかを調べた診断精度研究の系統的レビューが、8研究2,087件の脱臼と343件の合併骨折を集めている。骨折の合併率は17.5%だった。
| 臨床的な予測因子 | 陽性尤度比 | 陰性尤度比 |
|---|---|---|
| 40歳以上 | 1.8（95%信頼区間 1.5〜2.1） | 0.4（0.2〜0.6） |
| 女性 | 2.0（1.6〜2.4） | 0.7（0.6〜0.8） |
| 初回脱臼 | 1.7（1.4〜2.0） | 0.2（0.1〜0.5） |
| 上腕の皮下出血 | 3.0〜5.7 | 0.8〜1.1 |
| 高エネルギーの転倒 | 2.0〜9.8 | 0.4〜0.8 |
| 階段を1フロア以上転落 | 3.8（0.6〜13.1） | 1.0（0.9〜1.0） |
| 交通事故 | 2.3（0.5〜4.0） | 0.9（0.9〜1.0） |
表2：肩関節脱臼に骨折が合併することを予測する臨床所見（Emerg Med J 2023、8研究2,087件）
予測ルールとしては、Quebec ruleの感度が92.2%（95%信頼区間 54.6〜99.2%）、特異度が33.3%（23.1〜45.3%）だった。Fresno-Quebec ruleは2つのデータセットで臨床的に重要な骨折をすべて拾い、感度は導出で100%（89〜100%）、検証で100%（90〜100%）である。ただし特異度は導出34%（28〜41%）、検証24%（16〜33%）にとどまる。
感度が高くても撮影は減らない
特異度が24〜34%ということは、骨折のない患者の7割前後が「撮るべき」に振り分けられる。このルールで救急外来の撮影枚数は減らない。原著も、価値があるのは病院前や僻地のように撮影までに時間がかかる場面での意思決定の支援だと述べている。
単施設39例の調査にもとづく提案として、50歳以上や単純X線で頚部骨折が疑われる例では整復前にCTを撮るべきだという意見がある。39例の現状調査であり、推奨として扱える強さではない。
3エコーは診断より整復の確認で効く
整復の前後でX線を撮り直すと、そのたびに患者を動かし、待たせることになる。エコーで代わりが務まるかを調べた研究がいくつかある。
後方アプローチで関節窩後縁と骨頭の前後差を測る方法を84例で検証した研究では、19例（22.6%）が単純X線で脱臼（すべて前方）と診断され、計測値のカットオフを0に置くと感度100%（95%信頼区間 82.4〜100）、特異度100%（94.5〜100）だった。短い講習を受けた非医療系の訓練生が行った結果である。
低周波のコンベックスプローブを使った前向き研究では、単純X線と比べて脱臼の診断で感度100.0%、特異度80.0%、陽性的中率98.7%、陰性的中率100.0%、整復が得られたことの判定で特異度98.7%、陰性的中率100.0%であり、X線より有意に短時間で終わった（p＜0.001）。7研究を集めた系統的レビューでも、2研究を除くすべてで感度と特異度が100%だった。
エコーで骨折は評価できない
ここまでの精度はいずれも「脱臼しているか」「戻ったか」に対するものである。合併骨折も、整復によって生じた骨折も、エコーでは拾えない。整復後のX線を省く根拠にはならない。
4鎮痛 ― 関節内リドカインで足りる場面
12件のRCT630例（関節内リドカイン327例、静脈内鎮静303例）を集めたメタ解析が、両者を直接比べている。
| アウトカム | 関節内リドカイン vs 静脈内鎮静 | 判定 |
|---|---|---|
| 整復の成功 | リスク比 0.93（95%信頼区間 0.86〜1.01、I2＝69%） | 差がない |
| 有害事象 | リスク比 0.16（0.07〜0.33、I2＝0%） | リドカインが少ない |
| 救急外来の滞在時間 | 平均差 −1.48時間（−2.48〜−0.47、I2＝93%） | リドカインが短い |
| 鎮痛後の疼痛スコア | 差なし | 差がない |
| 整復のしやすさ | 差なし | 差がない |
表3：関節内リドカインと静脈内鎮静の比較（CJEM 2022、12件のRCT630例）。成功率、疼痛スコア、整復のしやすさの確実性はlowからvery lowと評価されている
用量は3本のRCTがそろって1%リドカイン20 mLで、いずれも外側からのアプローチだった。無麻酔と比べたRCT42例では、注入1分後のVASが2.1に対して4.9、5分後が1.0に対して4.0と差がついている（いずれもp＜0.001）。
104例のRCTでは、整復中の疼痛は関節内リドカイン群で軽く（p＜0.001）、悪心、無呼吸、低酸素、頭痛といった合併症は静脈内鎮静群だけに起きた。一方で患者満足度は静脈内鎮静群のほうが高く（p＝0.007）、初回での成功率は両群で同等だった。
試行回数は増えうる
43例の小さなRCTでは、関節内リドカイン群の整復試行が平均1.9回、処置時鎮静群が1.2回で、差は0.7回（95%信頼区間 0.2〜1.2）だった。滞在時間と満足度に差はない。検出力の足りない試験だが、試行が増える方向の結果である。
鎮静を選ぶ場合、ケタミンへの併用薬を比べた64例のRCTでは、プロポフォールを足した群がミダゾラムを足した群より鎮静深度が深く（p＜0.001）、呼吸抑制（p＝0.023）と頻脈（p＜0.001）が少なく、処置時間と回復時間が短かった。
5整復手技 ― 成功率では差がつかない
鎮静も関節内リドカインも使わずに整復した研究だけを集めた系統的レビューが、9研究987例を手技の原理で3群に分けて比べている。
| 群 | 含まれる手技 | 成功率 | 受傷から整復まで |
|---|---|---|---|
| 生体力学的手技 | 肩甲骨回旋法、Milch法、FARES法、Cunningham法 | 0.80（0.74〜0.85） | 最も速い |
| てこ | Kocher法、外旋法 | 0.81（0.63〜0.92） | 生体力学的手技より53秒遅い |
| 牽引と対抗牽引 | ヒポクラテス法、Stimson法、Spaso法、Matsen法、Davos法 | 0.80（0.56〜0.93） | 生体力学的手技より194秒遅い |
表4：整復手技3群の比較（Eur J Trauma Emerg Surg 2023、9研究987例）。いずれも鎮静と関節内鎮痛を使っていない研究に限っている
事前に決めた群間比較では、どの組合せにも有意差が出ていない（生体力学的手技とてこで1.20、生体力学的手技と牽引で1.83、牽引とてこで1.01、いずれも信頼区間が1をまたぐ）。痛みでは差がつき、生体力学的手技はてこよりVASが2.76点低く（95%信頼区間 −4.16〜−1.36）、牽引より0.34点低い（−0.61〜−0.08）。
差が出たのは後づけの統合
著者らは事後解析で生体力学的手技をてこと牽引の合計と比べ、リスク比1.33（95%信頼区間 1.19〜1.48）という差を報告している。事前に決めた3群比較では差がなく、まとめ直してはじめて差が出た。手技を乗り換える根拠としては弱い。VASで臨床的に意味があるとされる1.5点を超えるのは、生体力学的手技とてこの比較だけである。
合併症は9研究を通して1件だけ報告されている。Kocher法で整復した83歳女性の上腕骨螺旋骨折だった。
患者自身に整復してもらう手技を比べたメタ解析もある。4研究463例で、自己整復群の成功率が高く（オッズ比2.71、95%信頼区間 1.25〜5.58、p＝0.01）、最大疼痛は医師が整復した群のほうが1.98点高かった（1.24〜2.72、p＜0.01）。
早いほど簡単になる
受傷から30〜60分が過ぎると筋攣縮と浮腫が進み、整復は難しくなる。脱臼したまま24時間を超えると、全身麻酔下での整復が必要になることが多い。整復前の画像で時間を使うほど、整復そのものが難しくなる。
6整復のあと、何をどの肢位で何週
固定の目的は再脱臼を減らすことだが、初療医が選べるのは最初の1本だけで、最終的な方針は紹介先が決める。ここでは帰宅までに当てるものを表にする。
| 病態 | 当てるもの | 肢位 | 期間の目安 | 可動の開始 |
|---|---|---|---|---|
| 前方脱臼・初回・40歳未満 | 三角巾、または肩固定具 | 内旋70°が三角巾の通常の角度 | 3週 | 3週後 |
| 前方脱臼・初回・外旋固定を選ぶ場合 | 外旋固定装具 | 外旋15°、または外旋60°に外転30°を加える | 3週、終日装着 | 3週後 |
| 前方脱臼・40歳以上 | 三角巾 | 内旋 | 1週 | 1週後。拘縮を避けるため早く始める |
| 反復性脱臼（3回目以降） | 三角巾 | 内旋 | 数日。症状が許せば中止してよい | 疼痛が引き次第 |
| 後方脱臼 | 三角巾、または肩固定具 | 腕を体側に下ろす | 4週。1週後にX線で整復位を確認 | 4週後 |
| 下方脱臼 | 三角巾、または肩固定具 | 腕を体側に下ろす | 前方脱臼に準じる | 前方脱臼に準じる |
表5：整復後に当てるもの。肢位の角度はRCTの介入記述による。期間は標準的な手技による。最終的な固定は紹介先が決める
図2：固定肢位。上から見た図
外旋固定を検証した試験で実際に使われた角度は、内旋70°、外旋15°、外旋60°に外転30°を加えたものの3通りである。内旋70°は前腕を三角巾に入れたときの角度にあたる。
固定の肢位で再脱臼が変わるかは、9件のRCT817例を集めたメタ解析が外旋固定21.5%（84/390）、内旋固定34.9%（130/373）という再脱臼率を報告し、リスク比0.56（p＝0.007）としている。終日装着した研究に絞るとリスク比0.57（p＝0.01）だった。年齢で分けると、20〜40歳ではリスク比0.32（p＜0.0001）で外旋固定が優るが、20歳未満では差がない（p＝0.44）。
図3：初回前方脱臼後の再脱臼率
外旋固定の結論は割れている
3つの治療を直接と間接で比べたネットワークメタ解析では、24カ月までの追跡で外旋固定が内旋固定よりオッズ比0.08（95%信頼区間 0.03〜0.24）と大きく優る一方、24カ月を超える追跡では0.90（0.41〜1.99）となって差が消える。
外旋固定を否定する解析も複数ある。また上記の年齢別の解析は、外旋固定を提唱したグループによるものである。初療医が決める問題ではないので、紹介状には当てたものと肢位を書いておけばよい。
固定の期間中は、肩関節周囲炎を避けるために緩やかな振り子運動を行う。40歳以上では再脱臼が少なく、関節が固まるほうが問題になるので、1週間で可動を始める。
7再発の見通しと、誰に手術の話をするか
帰宅時の説明で効くのは、この先どれくらいの確率でまた外れるかである。10研究1,324例を集めた系統的レビューでは、初回の外傷性前方脱臼後に39%が不安定症を再発している。
| 因子 | オッズ比 | 向き |
|---|---|---|
| 40歳以下 | 13.46 | 再発しやすい |
| 男性 | 3.18 | 再発しやすい |
| 関節弛緩性がある | 2.68 | 再発しやすい |
| 大結節骨折を伴う | 0.13 | 再発しにくい |
表6：初回外傷性前方脱臼後の再発の危険因子（Br J Sports Med 2015、10研究1,324例）。いずれもGRADEで強い根拠と評価された因子
骨性Bankart病変、Hill-Sachs病変、職業、理学療法、神経麻痺も危険因子として挙がっているが、こちらは根拠が弱いとされている。再発率は初回脱臼からの時間が経つほど下がる。
若年者では手術の上乗せが大きい。15〜25歳を対象とした21研究5,142例（平均23歳、87%が男性、平均追跡46カ月）では、再脱臼率が手術16.08%、保存24.84%で、RCTだけに絞ったサブグループ解析のオッズ比は0.09だった。若年で活動性の高い患者に絞った12試験786例の解析では、鏡視下Bankart修復で再脱臼7.5%、保存53.0%（p＜0.00001）、不安定症に対する追加手術5.6%対37.8%（p＜0.00001）、復帰83.5%対66.0%（p＝0.03）となっている。機能スコアには差が出ていない。
外旋外転固定と鏡視下安定化を直接比べた多施設RCT112例では、24カ月の再発が固定群19.1%、手術群2.3%（p＝0.016）で、臨床スコアには差がなかった（p＞0.05）。固定のプロトコルを守れずに除外された患者が4例（6.7%）いる。
再脱臼と不安定感を混ぜない
論文でいう「不安定症の再発」は主観的な不安感を含み、「再脱臼」は実際に外れたことを指す。この2つを同じ数字として説明すると、患者の受け取り方が変わる。20歳未満の男性では不安定症の再発が約72%とされる一方、再脱臼そのものの率はこれより低い。
紹介のタイミング
神経血管障害があれば、評価から30〜60分以内に整形外科にコンサルトする。骨折を伴う例、関節窩下面の20%以上の骨量減少がある例、何度か試みて整復できない例、脱臼から数日以上経っている例は数日以内に紹介する。
大結節の剥離骨折を伴う場合、数時間以内に整形外科の診察が受けられないなら整復を試みるのが妥当とされる。骨折片は整復後に許容範囲へ戻ることが多い。
8やりがちな失敗
後方脱臼は前後像で位置異常がはっきりしない。痙攣や感電のあとの肩痛では、直交する像かCTを足す
整復後に出た麻痺が受傷によるものか整復によるものか言えなくなる。三角筋外側の感覚を先に記録する
エコーは骨折を拾わない。整復によって生じた骨折の除外にはX線が要る
この年齢では再脱臼が少なく、拘縮のほうが問題になる。1週で可動を始める
初回脱臼後の不安定症は39%、40歳以下ではオッズ比13.46。再発しうることと、手術という選択肢があることを伝えてから帰す
Take home
- 整復手技は成功率で選ばない。痛みと時間で選ぶ
- 1%リドカイン20 mLの関節内注入は、鎮静の人手が取れないときの代わりになる
- 骨折の合併は17.5%。臨床予測ルールの特異度は低く、撮影枚数は減らない
- 神経の診察は整復の前と後で2回行い、どちらも記録する
- 40歳以上は1週で可動を始める。若年者には再発しうると伝えて帰す
参考文献
- Oldrini I, Coventry L, Novak A, et al. Clinical predictors of fracture in patients with shoulder dislocation: systematic review of diagnostic test accuracy studies. Emerg Med J. 2023;40(8):379-384. doi:10.1136/emermed-2022-212696
- Lahham S, Becker BA, Chiem A, et al. Pilot Study to Determine Accuracy of Posterior Approach Ultrasound for Shoulder Dislocation by Novice Sonographers. West J Emerg Med. 2016;17(3):377-382. doi:10.5811/westjem.2016.2.29290
- Seyedhosseini J, Fadavi A, Vahidi E, et al. Accuracy of point-of-care ultrasound using low frequency curvilinear transducer in the diagnosis of shoulder dislocation and confirmation of appropriate reduction. Turk J Emerg Med. 2017;17(1):23-27. doi:10.1016/j.tjem.2017.07.002
- Hosseini M, Safari S, Sharifi A, et al. Accuracy of Ultrasonography in Diagnosis of Shoulder Dislocation: A Systematic Review. Adv J Emerg Med. 2020;4(1):e2. doi:10.22114/ajem.v0i0.285
- Sithamparapillai A, Grewal K, Thompson C, et al. Intra-articular lidocaine versus intravenous sedation for closed reduction of acute anterior shoulder dislocation in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. CJEM. 2022;24(5):500-511. doi:10.1007/s43678-022-00368-z
- Kashani P, Asayesh Zarchi F, Hatamabadi HR, et al. Intra-articular lidocaine versus intravenous sedative and analgesic for reduction of anterior shoulder dislocation. Turk J Emerg Med. 2016;16(2):60-64. doi:10.1016/j.tjem.2016.04.001
- Zitek T, Mohammed M, Kiai K, et al. Intra-Articular Lidocaine versus Procedural Sedation for Shoulder Dislocation Reduction: A Randomized Trial. J Emerg Trauma Shock. 2022;15(3):136-140. doi:10.4103/jets.jets_49_22
- Tamaoki MJS, Belloti JC, Lenza M, et al. Effectiveness of intra-articular lidocaine injection for reduction of anterior shoulder dislocation: randomized clinical trial. Sao Paulo Med J. 2012;130(6):367-372. doi:10.1590/s1516-31802012000600003
- Pehlivan İ, et al. Midazolam or propofol added to ketamine: Which combination is better for the reduction of shoulder dislocation? Turk J Emerg Med. 2026. doi:10.4103/tjem.tjem_211_25
- Baden DN, Visser MFL, Roetman MH, et al. Effects of reduction technique for acute anterior shoulder dislocation without sedation or intra-articular pain management: a systematic review and meta-analysis. Eur J Trauma Emerg Surg. 2023;49:1383-1392. doi:10.1007/s00068-023-02242-8
- Hoveidaei AH, Nakhostin-Ansari A, Chalian M, et al. Efficacy of supervised self-reduction vs. physician-assisted techniques for anterior shoulder dislocations: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2024;25:261. doi:10.1186/s12891-024-07379-0
- Shinagawa K, Sugawara Y, Hatta T, et al. Immobilization in External Rotation Reduces the Risk of Recurrence After Primary Anterior Shoulder Dislocation: A Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2020;8(6):2325967120925694. doi:10.1177/2325967120925694
- Virág-Tulassay E, Kovács A, Terebessy T, et al. Bankart surgery is the most effective treatment for first-time anterior shoulder dislocation without significant bone loss. J Orthop Translat. 2026. doi:10.1016/j.jot.2025.09.011
- He Z, et al. Comparative Effectiveness of Different Immobilization Techniques in Managing Reduction of Acute Anterior Shoulder Dislocation. Indian J Orthop. 2026;60:166-176. doi:10.1007/s43465-025-01497-0
- Olds M, Ellis R, Donaldson K, et al. Risk factors which predispose first-time traumatic anterior shoulder dislocations to recurrent instability in adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2015;49(14):913-922. doi:10.1136/bjsports-2014-094342
- Cutteridge J, Ferreira A, Rees J, et al. A systematic review and meta-analysis of operative versus non-operative management for first time traumatic anterior shoulder dislocation in young adults. Shoulder Elbow. 2025. doi:10.1177/17585732241254693
- Hu B, Liu Y, Li X, et al. Arthroscopic Bankart repair versus conservative treatment for first-time traumatic anterior shoulder dislocation: a systematic review and meta-analysis. Eur J Med Res. 2023;28:190. doi:10.1186/s40001-023-01160-0
- Minkus M, Wolke J, Fischer P, et al. Immobilization in External Rotation and Abduction Versus Arthroscopic Stabilization After First-Time Anterior Shoulder Dislocation: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2021;49(4):857-865. doi:10.1177/0363546520987823
- Hardie CM, Jordan R, Forker O, et al. Prevalence and risk factors for nerve injury following shoulder dislocation. Musculoskelet Surg. 2023;107:345-350. doi:10.1007/s12306-022-00769-4
- Paparoidamis G, Iliopoulos E, Narvani AA, et al. Posterior shoulder fracture-dislocation: A systematic review of the literature and current aspects of management. Chin J Traumatol. 2021;24(1):18-24. doi:10.1016/j.cjtee.2020.09.001
- Slowey C, et al. Emergency management of shoulder fracture-dislocation—An assessment of current practice in the Emergency Department of a University Teaching Hospital. Ir J Med Sci. 2026;195:1703-1710. doi:10.1007/s11845-026-04351-w
