Ai（Autopsy imaging）②ー死後変化、蘇生術後変化

心肺蘇生を尽くして力及ばず、そのままAiを撮影する。CT画像を開くと、血管の中に空気の筋が走り、胃や腸がぱんぱんに膨らんでいる。「まさか処置中に何か起きたのでは」と血の気が引いた経験はないだろうか。

その所見の多くは、死という現象そのもの、あるいは蘇生処置そのものが作り出す死後変化・蘇生術後変化であり、病的意義のない「陰性所見」であることが大半である。しかし、これを知らずに読影すると、正常な死後変化を異常所見と誤読し、逆に本当の異常所見を見逃す。誤読は両方向に起こる。

第2回は、Aiの読影における最重要の基礎知識——死後変化・蘇生術後変化・病変の3分類、部位別の代表的な死後変化、そして死後CT読影の思考の型を扱う。

1なぜ死後画像は生体画像と違って見えるのか

死の直後から、非可逆的な心停止、酸素供給の途絶、代謝機能の喪失という経過をたどり、身体には生体では見られない物理的・化学的・生物学的変化が生じ始める。これが死後変化（死体現象）である。

死体現象は伝統的に、死亡直後から始まる早期死体現象（体温降下、死体の乾燥、死斑・血液就下、死体硬直、血液凝固と線溶現象）と、死後数日から始まる晩期死体現象（自家融解、腐敗、死体の損壊、白骨化）に分類される。ただし両者に明確な時間的境界はなく、死因・年齢・体格などの死体因子と、気温・湿度などの環境因子に強く影響される。

国際的な文献では、死後変化を「死後24時間以内に生じる早期変化」と「晩期変化」に分ける整理が一般的である。院内死亡例では死亡からCT撮影までが数時間から1日以内であることが多く、実際に目にするのはほぼ早期変化である。ただし自家融解と腐敗ガスは晩期変化に分類されながら、死後早期にも出現しうる。

死後CTで実際に観察される変化は、この枠組みに沿って次の7つの機序群に整理できる。

読影の際にまず持つべき意識は一つ——生体画像と同じ読み方でよい所見と、そうでない所見を区別することである。この区別ができて初めて、死後画像は「読める」ようになる。

2死後CT読影の3分類——死後変化・蘇生術後変化・病変

東京医科大学・石田尚利先生は、死後CTで見られる所見を次の3つに分類することが、死後画像読影における最重要事項だと述べている。

1. 死後変化死後画像にしか見られない所見。病的意義は乏しい
2. 蘇生術後変化心肺蘇生（胸骨圧迫・人工換気）に伴って生じる所見。これも病的意義は乏しい
3. 病変死因への関与を問わず、生前から存在した病的所見

このうち①と②を「陰性所見である」と判断できることが、死後画像の適切な読影に不可欠である。①と②を知らないまま読影すると、正常な変化を異常と誤診する。一方で、①と②に寄せすぎると本物の③を見逃す。次章から、部位別に①と②の代表的な所見を見ていく。

3部位別に見る代表的な死後変化

図1：早期死後変化の代表例（a, b：上矢状静脈洞の高吸収化、脳浮腫（背側優位）、灰白質・白質のコントラスト低下／c：左心室壁の肥厚、重力側の高吸収化、右心系の拡大／d：両側主気管支の液体貯留と肺重力側のすりガラス濃度上昇（水平面形成を伴う）／e：大動脈短径の狭小化と大動脈壁の高吸収化・肥厚／f：肝内門脈ガス（死後8時間、蘇生非施行例）／g：膵の腫大と辺縁不明瞭化）

出典：Ishida M, et al. Essence of postmortem computed tomography for in-hospital deaths. Jpn J Radiol. 2023;41:1039-1050. https://doi.org/10.1007/s11604-023-01443-w（CC BY 4.0 https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/）Fig.1より転載、改変なし

3-1. 心大血管・心臓

1. 血液就下一定の姿勢下で血液が重力に従って沈む。沈降した赤血球のヘモグロビンにより、心大血管の背側部や下側の血管で高吸収域として描出され、しばしば水平面（fluid-fluid level）を形成する。胸部大動脈で最も目立ち、心腔内や下大静脈でも見られる
2. 血球と血漿の二層化同じく重力による分離
3. 大動脈壁の肥厚・高吸収化、大動脈短径の狭小化と長円形化死後硬直による平滑筋収縮を反映する。大動脈や肺動脈といった大血管で最も顕著。壁全周に均一な濃度上昇を示すため、大動脈解離との鑑別はさほど難しくない
4. 心室壁の肥厚・高吸収化これも死後硬直による
5. 動静脈の凝血循環停止により血液が自然に凝固する。頭蓋内の細い動静脈で特に認められやすく、血管走行に一致し左右対称性を示す
6. 鋳型状凝血塊（軟凝血塊・豚脂様凝血塊）緩慢な死や慢性疾患の苦悶期では血液凝固が進みやすく、肺動脈や胸部大動脈に鋳型状の高吸収域として現れる。逆に急性死では、血管内皮からのプラスミノーゲンアクチベータ放出により線溶が亢進して血液の流動性が保たれ、明瞭な水平面形成を伴う血液就下として現れる
7. 右心系拡大循環停止後、血管系は平均循環充満圧（静水圧、約7mmHg）に落ち着く。この圧が生前の右心系拡張期圧よりわずかに高いため、死後に血液量が右心系へシフトし、右心系と上大静脈が拡大する。同じ理由で大動脈は細くなる

図2：終末期・苦悶期にみられる肺動脈（矢頭）・胸部大動脈（矢印）の鋳型様高吸収域

出典：Ishida M, et al. Jpn J Radiol. 2023;41:1039-1050（CC BY 4.0）Fig.2より転載、改変なし

3-2. 頭蓋腔

1. 静脈洞の血液就下上矢状静脈洞、横静脈洞などの高吸収化。硬膜下血腫やくも膜下出血と紛らわしい
2. 脳溝の狭小化、脳回の扁平化、側脳室の狭小化循環停止に伴う浮腫性変化。血管性浮腫が目立つ場合に脳腫脹として現れる
3. 皮髄コントラストの低下灰白質の含水量増加による濃度低下が主機序。白質側の濃度上昇も寄与しうる
4. 死亡直後の脳浮腫はごく軽度死亡直後の脳は超急性期脳梗塞に似た状態にある。細胞性浮腫では個々の細胞が腫脹し細胞間隙が狭小化するため、脳全体の容積は変化しにくい。心拍停止により脳腫大の原因となる血管性浮腫が起こらないことも大きい。したがって臨床で見るような強い脳腫脹は、死亡直後には通常認めない
5. 脳室・脳脊髄液のCT値の上昇死後経過時間と正の相関を示すが、死因・生前病態・環境条件で変動幅が大きい
6. 血管内ガスの出現腐敗・蘇生術後変化・アーチファクトによる

3-3. 咽喉頭・気道・胸腔

1. 気道の液体貯留肺間質から肺胞・気道へ滲出液が移動し、気管・主気管支の含気が失われる。膜透過性亢進が機序の一つとされる。胸水貯留、肺浸潤影、無気肺があるときに見られやすい
2. 肺の血液就下両肺背側部の水平面形成を伴うすりガラス濃度上昇。死後経過時間とともに目立つようになる
3. 死後の胸水死後早期は変化に乏しく、死後30時間ごろから増加し、40時間ごろまで増え続ける
4. 皮下浮腫・皮膚の肥厚通常は左右対称性

3-4. 腹腔・骨盤腔

1. 腐敗・ガス産生菌による血管内ガス・臓器内ガス血管内や腸管内のガス産生菌によって生じ、心肺蘇生を行っていない症例でも出現する。死後24時間以降に多くなるが死後早期にも認められ、ガスの有無は死後経過時間と相関しない
2. 自家融解死後に自己の酵素で組織が消化され、臓器の輪郭が不明瞭化し容積が変化する。死後早期には膵、脾、副腎で起こりやすく、膵の腫大や辺縁不明瞭化として描出される。脳の灰白質濃度低下は死後24時間以降
3. 胃軟化症（gastromalacia）による腹腔内遊離ガス胃液による自己融解性の胃穿孔。血管内ガスや臓器内ガスといった他の死後変化を伴わないのに腹腔内free airがある場合に疑う。生前の胃穿孔との鑑別が必要になる

4蘇生術後変化——処置の痕跡を「異常」と誤読しない

心肺蘇生を受けた遺体では、処置に由来する特有の所見が加わる。ER医にとって最も身近で、かつ最も誤読されやすいカテゴリである。

図3：蘇生術後変化の代表例（a：消化管の広範な拡張と腸管壁・腸間膜血管内ガス／b：側脳室近傍の髄質静脈の拡張／c：肝・腹部大動脈・椎体・脊柱管の臓器内・血管内ガス（死後10時間で撮影。自家融解によると思われる腹腔内遊離ガスも認めるが、解剖では穿孔部位を同定できず）／d：脳動静脈内ガス（cと同一症例）／e：前胸部の肋骨骨折／f：心破裂による心嚢内血腫と左血胸（左前胸部の肋骨骨折も認める）／g：原因不明の右後腹膜出血（fと同一症例、解剖で確認））

出典：Ishida M, et al. Jpn J Radiol. 2023;41:1039-1050（CC BY 4.0）Fig.3より転載、改変なし

1. 血管・臓器内ガス（脳・腹部）胸骨圧迫による血中溶存ガスの気化、輸液ルートからの空気混入、人工換気との組み合わせによる気管支血管瘻（圧外傷）の形成。胸骨圧迫により動脈は順行性に、静脈は逆行性にガスが広がる。心肺蘇生の時間が長いほど、多臓器でガスを認める頻度が高い
2. 消化管拡張バッグバルブマスク等による人工換気で胃・小腸を中心に空気が入る。循環停止で虚血に陥った腸管壁は内腔のガスを取り込みやすく、拡張とガスで内圧が上がるとガスが腸管壁を越えて腸間膜へ、さらに門脈へと移行する
3. 白質CT値の上昇による皮髄境界不明瞭化心停止下の低酸素脳で拡張した髄質静脈が、胸骨圧迫によりさらにうっ滞するためと考えられる。ただし心肺蘇生を行っていなくても白質CT値の上昇は起こりうる
4. 肋骨骨折胸骨圧迫による多発肋骨骨折。前胸部・側胸部に多く、背側にはほぼ生じない。皮質骨の内側のみが折れる不全骨折（buckle rib fracture）をしばしば認める。背側の肋骨骨折を見たら胸骨圧迫以外の原因を考える
5. 心嚢内血腫心肺蘇生により死後に生じた血液漏出。心膜腔に液面形成（fluid-fluid level）を伴う背側の高吸収域として現れる。胸骨圧迫は気胸、血胸、肺挫傷、心破裂も合併しうる
6. 機械的圧迫装置に特有の所見胸骨骨折、前胸部の皮下血腫、中位胸椎の非典型骨折
7. 腹腔内出血肝周囲、脾周囲、後腹膜の出血が胸骨圧迫の合併症として起こりうる。生前病態で説明できない場合に蘇生後変化と判断する

5死後CT読影の思考過程

死後CT読影における現実的な手順を、系統的な思考過程として整理する（石田先生の講演をもとに構成）。

1. 臨床情報を収集する死亡日時、CT撮影日時、既往歴、臨床経過。ただし振り回されすぎないよう注意する
2. 死後経過時間と心肺蘇生の有無・内容を確認する死後変化・蘇生術後変化の解釈の前提になる
3. 頭部、体幹部、四肢を系統的に読影する部位を漏らさず確認する
4. 所見を死後変化・蘇生術後変化・病変に分類する前章で示した3分類に当てはめる
5. 臨床経過や死亡時の状況とあわせて病態・死因を推定する画像単独で死因を決め打ちしない

画像でわからないことは多く、無理な意味づけをしない姿勢が重要である。病変が見つかっても、それが本当に死因かどうかは臨床的重要性を含めて慎重に検討する（overdiagnosisへの注意）。原著も、死因判定の中心はあくまで病理医であり、CTはその補助であると明記している。解剖が続く場合は、陰性所見であっても解剖医に伝えておくとよい。

新潟大学・高橋直也先生らは、新潟市民病院での多数例の経験をもとに、死後CTの所見を「死後変化」「心肺蘇生術後変化」「死因」「その他の所見」の4つに分類してチェックできる死後CT読影用チェックシートを開発している。Ai経験の乏しい医師でも所見の拾い上げと判断が向上することが示されており、Ai学会のウェブサイトからダウンロードできる。自施設で読影体制を整える際は、こうした既存のチェックシートを土台にするのが実務的である。

6死後CT読影のピットフォール

死後CT読影で起こりやすい誤りは、Yoshidaらが解剖で判明した5つの誤診例として整理している。

対策として提唱されているのは、死後変化・蘇生術後変化の所見を知り、読影トレーニングを積み、入手可能な病歴・検査所見・死亡時の状況を必ず確認することである。

特に注意したいのが、正常死後変化・蘇生術後変化が「偽病変」として別の死因を疑わせてしまうケースである。以下は代表的な対応関係である（槇野陽介. 死後画像診断による死因究明. Precision Medicine 2022;5:242-245 より改変）。

なお、生前と死後で見え方が変わる病変もある。成人の急性硬膜下血腫は、循環停止により血腫量と正中偏位が減少し、CT値は上昇する。生前CTと死後CTを並べて比較する院内死亡例では、この点を知らないと「血腫が縮小した」と解釈を誤る。

7死後CTの死因推定力——数字は母集団ごとに押さえる

死後CTがどの程度死因を言い当てられるかについては、いくつもの数字が流通している。しかしそれぞれ母集団が違うため、並べて足し引きしてはいけない。

「非外傷性は3割」という数字がしばしば引かれるのは、死後CT単独で脳出血、くも膜下出血、大動脈解離、大動脈瘤破裂といった致死的出血性病変を診断できる割合を指している。言い換えれば、これは非外傷性死因のうち致死的出血性病変が占める割合そのものである。死因がすべて致死的出血性病変であれば、死後CTの死因確定率は10割になる。

「外傷は8割以上」という要約も国内の総説では広く用いられているが、根拠となるシステマティックレビューが報告しているのは上記のとおり幅の広いレンジであり、2020年版の死後画像読影ガイドラインも外傷性死亡の指摘率を「53〜100%と文献によりばらつきが大きい」と記載している。「外傷なら8割見つかる」ではなく、外傷では非外傷性より格段に見つかるが、致死的外傷でも指摘できないことがあると理解するのが正確である。

Robertsらの検証研究（Lancet. 2012;379:136-142）は、成人の法医学的死亡において死後CTが死後MRIより死因判定の精度が高く、法医学的目的には許容しうると報告した。一方で、通常解剖を基準にしたときに死因判定を誤りやすかったのは虚血性心疾患、肺塞栓、肺炎、腹腔内病変であり、突然死の代表的な原因の一部は死後CT・MRIでは拾えず、通常解剖を置き換えることはできないと結論している。

死後画像読影ガイドラインでは、次のクリニカルクエスチョンが死因判定の実務指針として参考になる。

• 2020年版CQ11（2025年版ではCQ10）：死後CT・MRIは死因推定に有用か？
• 2020年版CQ21：死後画像で内因死の判定に有用な所見は何か
• 2020年版CQ32：死後CTで外因死を示唆する有用な所見は何か

なお本ガイドラインは2025年3月に2025年版（第3版）へ改訂され、CQ数が47から55に増えるとともにCQ番号が動いている。現行版を参照する際は番号の対応に注意されたい。

死因判定が可能な場合があるのは、頭蓋内出血・脳梗塞、大動脈解離・大動脈瘤破裂、心嚢内血腫（心タンポナーデ）、腹腔内出血、悪性腫瘍、そして一部の外傷（骨折、出血、気胸など）である。

一方で、中毒（薬物、一酸化炭素など）、焼死、熱中症、感電、敗血症・多臓器不全、急性心筋梗塞・致死性不整脈・心筋炎、肺血栓塞栓症、電解質異常・代謝異常、乳幼児突然死症候群は、死後CT単独での判定が一般に難しい。

肺炎と肺水腫は中間に位置する。死後肺水腫と血液就下が高頻度に生じるため、びまん性の肺濃度上昇の評価は難しく、炎症や腫瘍といった生前病変が覆い隠される。臨床情報と組み合わせてはじめて意味を持つ所見と考えたほうがよい。

8やりがちな失敗

9Take home

次回（第3回）は、外傷性病変の読影と、窒息・溺水・縊死という画像診断が特に難しい死因群を扱う。