重症患者の栄養療法ー最新の総説ーNEJM 2026;395:162-174

「早く始める」ことと「たくさん入れる」ことは、同じ話のように聞こえて、実はまったく別の変数である。この10年の重症患者栄養療法の議論は、この2つを分けて考えられるかどうかにかかっている。

2026年、NEJMに重症患者の栄養療法に関する総説が載った（Patel JJ, McClave SA. Nutrition Therapy in Critically Ill Adults. N Engl J Med 2026;395:162-174）。急性期の代謝生理から、経腸栄養と経静脈栄養の選択、エネルギー・タンパク質の投与量、モニタリングの考え方まで、この10年で積み重なった大規模RCTを踏まえて整理した内容である。

この記事では原著の内容を詳しく追いながら、日本版重症患者の栄養療法ガイドライン2024（JCCNG2024）と読み比べる。読み比べると、一致するところだけでなく、同じ数値を挟んで正反対を向いている論点があり、しかもその理由がかなり明快であることがわかる。

先に今日からの動き方だけ知りたい方は、姉妹記事「重症患者の栄養、結局どう動くか」へ。この記事はその「なぜ」の部分を担当する。

1重症病態の急性期に何が起きているか

ESPEN（欧州臨床栄養代謝学会）は重症病態を急性期（acute phase）と後期（late phase）に分け、急性期をさらに早期急性期と後期急性期に分けている。急性期は、おおむねICU入室から最初の1週間の期間にあたる。

この時期には、敗血症、外傷、大手術、熱傷、ARDSといった侵襲が引き金となり、交感神経系、視床下部―下垂体―副腎系、消化管ホルモン、脂肪組織由来ホルモン、免疫・炎症系が連鎖的に活性化する複雑な代謝ストレス反応が起こる。この反応は3つの中核的な代謝異常に集約される。

臨床的な帰結は明確だ。重症患者は最初の1週間で骨格筋量を1日あたり2%失う。そして48%近くが筋力低下をきたし、これはICU滞在の長期化と関連する。この時期の筋組織では、ミオシンフィラメントの消失、アクチン・ミオシン比の変化、筋小胞体の破綻、電気的な興奮性の消失、そしてミトコンドリア機能不全と酸化的代謝障害によって代謝需要に見合うATPを産生・利用できなくなる状態（bioenergetic failure）、炎症細胞の浸潤が観察される。

腸管も標的になる。タイトジャンクションタンパクの発現低下、腸上皮細胞のアポトーシス亢進、粘膜萎縮によりバリア機能が破綻する。腸内細菌叢は共生状態からdysbiosisへ傾き、その背景には経口摂取の減少、腸管の低灌流、粘膜免疫の障害に加えて、胃酸分泌抑制薬や広域抗菌薬というICUで日常的に使う介入がある。

2経腸栄養か経静脈栄養か ― ルートとタイミング

経静脈栄養や絶食は、上皮細胞の増殖を低下させ、アポトーシスを増加させ、粘膜の完全性を損なうことで腸管の健全性を損なう。これに対して経腸栄養は、タイトジャンクションタンパクの発現を高め、腸上皮細胞のアポトーシスを減らし、絨毛と陰窩の構造を保ち、Paneth細胞の機能を維持し、腸管関連リンパ組織を支持し、常在細菌叢の維持を助けることで、腸管機能を守る。

21件のRCTを総合したエビデンスは、ICU入室後24〜36時間以内に開始する早期経腸栄養が、遅延投与や非投与よりも良好な転帰につながることを示している。消化管が機能していて禁忌がなければ、主要なクリティカルケア栄養ガイドラインは腸管の完全性と腸内細菌叢を守るために経静脈栄養より早期経腸栄養を推奨する。

ただしこの推奨は、複数の大規模多施設RCTによって相対化されてきた。

これら3試験を通じて、早期の短期的な経静脈栄養は感染性合併症の増加とは関連しなかった。CALORIES・NUTRIREA-2を含む14試験の2024年のメタ解析では、早期経腸栄養は血流感染が少なくICU・入院期間が短い一方、嘔吐や下痢といった消化器合併症は多いという結果だった。

3エネルギー投与量 ― full-dose神話の崩壊

高栄養状態（hyperalimentation）、正の窒素バランス、カロリー負債という長年の概念から、推定エネルギー必要量の80〜100%を早期に満たすフルドーズ栄養が実践されてきた。必要量は間接熱量測定で測ることもできるが、この方法は世界的に見て臨床現場ではあまり使われておらず、より一般的には体重ベースまたは予測式で見積もられる。EAT-ICU試験は、間接熱量測定でエネルギー必要量を測定する早期目標指向栄養と標準的な栄養管理を比較したが、6か月時点のQOLを含め臨床転帰に群間差はなかった。

ここで用語を整理しておきたい。原著は投与戦略を次のように定義している。

表1：フィーディング戦略の定義（原著Table 2に基づく）

急性期にフルドーズ栄養を行うという実践そのものに、13件のRCTが疑問を投げかけた。比較されたのは低カロリー栄養、許容的過小栄養、微量栄養といった制限的戦略である。

• 9試験：死亡率に有意な群間差なし
• 4試験：制限的な経腸栄養のほうが転帰良好（死亡率、人工呼吸期間、ICU退室準備が整うまでの時間）
• 6試験：フルドーズ群のほうが経腸栄養による有害事象（enteral feeding intolerance）を起こした患者の割合が高い
• 3試験：フルドーズ群のほうが必要インスリン量が多い
• 大規模多施設試験5件のうち4件で、フルドーズ群に合併症が多い

より慎重で制限的なアプローチ、たとえば腸管の完全性を保つために10〜20 mL/時で投与する微量栄養が、急性期にはより妥当と考えられるようになり、最近のガイドラインでもこの戦略が推奨されている。最近のメタ解析では、栄養不良がある、あるいはそのリスクがある重症患者、つまり生理的予備能が限られ低栄養の悪影響を受けやすい集団においてすら、高エネルギー投与が生存期間を延ばさないことが示された。

表2：エネルギー投与量を検討した主要RCT（原著Table 1のenergy doseの部分に基づく）。ここに出てくるTARGET試験は栄養剤のエネルギー密度を比較した試験で、5章のTARGET Protein試験（タンパク質濃度を比較）とは別の試験である

4循環動態が不安定な患者・昇圧薬使用中の栄養

循環性ショックがあり昇圧薬を使用している重症患者に対して、経腸栄養をいつ、どれだけ投与するのが適切かは、依然として不確実である。

早期経腸栄養と遅延投与を比較したRCTの多くは、循環性ショックの患者を除外している。しかしNUTRIREA-2とNUTRIREA-3は、人工呼吸中で循環性ショックを合併した患者を組み入れた。いずれの試験でも、腸管虚血を含む経腸栄養関連の有害事象が生じた患者の割合は、早期フルドーズ経腸栄養のほうが、早期経静脈栄養（NUTRIREA-2）や制限的用量の経腸栄養（NUTRIREA-3）よりも高かった。

一方で、経腸栄養を開始あるいは差し控えるべき昇圧薬の適切な閾値そのものは、依然として不明確である。ただし中等量の昇圧薬（ノルアドレナリン換算で0.3 μg/kg/分未満）を使用している患者では、早期の低用量経腸栄養が安全である可能性を示唆するエビデンスが出てきている。原著は、より質の高い有効性データが必要である、と付け加えている。

ここは日本のガイドラインとスタンスが違うところなので、9章で改めて取り上げる。

5タンパク質投与量 ― 1.2 g/kg/dayという線

重症病態の初期に著しいタンパク質喪失が起こることから、観察データと小規模試験に支えられて、高タンパク質摂取が窒素バランスを改善し、同化抵抗性を軽減し、筋合成を促進するという理論が生まれた。これを踏まえて2016年のASPEN／SCCMクリティカルケア栄養ガイドラインは、1.2〜2.0 g/kg/dayという幅広いタンパク質投与量を推奨した。

ところが187のICUを対象にした国際調査では、ガイドライン推奨量である1.3 g/kg/dayが処方されていた患者に、実際に投与されていたのはその55%、0.7 g/kg/dayにとどまっていた。

投与不足に加えて、高齢者と重症患者に共通する同化抵抗性が、タンパク質を筋肉づくりに使う効率をさらに損なう。放射性標識フェニルアラニンを用いたChappleらの研究では、健常者と重症患者でタンパク質の吸収率と全身での利用可能性は同程度だったにもかかわらず、重症患者は吸収したアミノ酸のうち60%しか筋タンパクに取り込めなかった。

質の低い研究で観察された高用量タンパク質の恩恵は、より大規模で設計の良い試験では再現されなかった。

2件のメタ解析も、高用量タンパク質が低用量より良い転帰をもたらさないことを示した。さらに、重症度が高い患者と急性腎障害の患者では高用量タンパク質が有害である可能性がある。これを受けて、ESPENの2023年改訂版クリティカルケア栄養ガイドラインは、ICU入室後の最初の1週間をかけて1.3 g/kg/dayまで段階的に増量する、という方針に転換した。

6モニタリング① 腸管不耐・血糖・リフィーディング症候群

経腸栄養に伴う有害事象は頻度が高く、重症病態の初期にしばしば生じる消化管運動異常と密接に関連する。適切なモニタリング体制があれば、経腸栄養をより安全に届けられる。

ベッドサイドで観察できる徴候には、腸雑音の低下、腹部膨満、悪心、嘔吐、排便困難・便秘がある。欧州集中治療医学会（ESICM）の消化管機能ワーキンググループは、これに下痢、消化管出血、腹腔内高血圧、腹部コンパートメント症候群、腸管虚血・梗塞を加えて、重症度の連続体として分類している。

実務上は、低リスク（定型的な徴候）と高リスク（腹腔内高血圧、腹部コンパートメント症候群、腸管虚血）に分けて考えられる。低リスクの所見では、有害な影響が落ち着くまで経腸栄養の投与速度を一時停止または維持する。ただし重症度の高い患者では、低リスクの徴候が高リスク合併症への進行を示している場合がある点に注意が必要である。高リスクの所見では、直ちに経腸栄養を中止し、臨床的に再評価する。

急性期の代謝的な不安定性、すなわち内因性の肝糖新生は、栄養療法による外因性のカロリー、とくにフルドーズと組み合わさると相対的な過剰栄養となり、高血糖を悪化させ、インスリン必要量を増やしうる。複数のRCTの結果を踏まえて、2024年のSCCM血糖管理ガイドライン（小児・成人の重症患者対象）は、血糖値を180 mg/dL（10 mmol/L）未満に保つことで高血糖に対処するよう推奨している。

重症患者では、入院前からの栄養状態の悪化と低栄養についてもモニタリングすべきである。指標となるのは栄養摂取量の低下、体重減少、BMI 18.5未満といった所見で、こうした患者はリフィーディング症候群のリスクを抱える。至適な栄養増量戦略は依然として不確実だが、リスクのある患者で急速に増量することが有害であることは示されている。

リフィーディング症候群のリスク因子を持つ重症患者では、経験的なチアミン補充と慎重な栄養増量、そして血清リン・マグネシウム・カリウム値の密なモニタリングが推奨される。原著が示すのはここまでで、具体的な用量やスケジュールには踏み込んでいない。この部分は日本のガイドラインのほうが具体的なので、9章で表として示す。

7モニタリング② 胃内残渣量（GRV）

胃内残渣量を胃排出の正確な指標、あるいは誤嚥・肺炎リスクの予測因子として用いる根拠は乏しい。それにもかかわらず、GRVの測定はICUにおける経腸栄養の有害事象の評価項目として組み込まれ続けてきた。しかしその価値は、この20年で複数の試験によって繰り返し疑問視されている。

人工呼吸中の重症患者を対象に、比色定量顕微鏡と質量分析で誤嚥を評価した試験では、GRVと誤嚥に関連はみられなかった。誤嚥の発生率は、GRVが50 mL未満でも400 mL超でも同程度だった。

現時点のエビデンスは、誤嚥や肺炎のリスクを減らす目的でGRVを用いることを支持していない。GRVモニタリングは経腸栄養の投与を妨げうるうえ、内科系ICU集団と比べて外科系ICU集団で追加的な利益が示されたわけでもない。経腸栄養の有害事象のマーカーとしてのルーチンのGRVモニタリングは強く推奨しない、というのが原著の立場である。

日本のガイドラインも同じ方向を向いているが、踏み込みの度合いが違う。9章で扱う。

8残された課題 ― precision nutritionとリハビリテーション

重症患者は、生理学的・代謝学的・臨床的プロファイルの点でも、代謝的な治療反応の点でも、きわめて不均一な集団である。

現代のRCTは急性期における「少ないほうがよい（less is more）」アプローチを支持する。しかしICUを出た後、とくに退院後の栄養療法の効果は依然として不明である。またこれらの試験の中に、より積極的な栄養戦略から利益を得ていた別個のサブグループが存在した可能性も否定できない。

既存の栄養不良がある患者は、クリティカルケア栄養の試験からしばしば除外されており、このハイリスク集団をどう支えるべきかの理解を制限している。最近のガイダンスは、ICU入室時に栄養不良を同定し、ICU滞在を通じてその進行をモニタリングすることの重要性を強調している。将来の試験に栄養不良患者を含めることは重要である。積極的な栄養介入から最も利益を得る可能性があるのは、まさにこの集団かもしれないからである。

個々の患者特性と生物学的反応に合わせて介入を調整する精密栄養（precision nutrition）のアプローチ、すなわち機械学習を用いた予測モデリング、バイオマーカーに基づく戦略、病期特異的な戦略の統合が求められている。これらは多職種の枠組みの中で実装され、多様なICU集団で検証されるべきであり、その有効性は機能的回復、QOL、長期生存といった意味のある臨床アウトカムで評価されるべきである。

ICU退室後の回復期における医学的栄養療法、個別化された栄養カウンセリングを含めた役割は、依然として十分に定義されていない。

9日本の実情 ― JCCNG2024と読み比べる

日本集中治療医学会は2025年、「日本版重症患者の栄養療法ガイドライン2024（JCCNG2024）」を日本集中治療医学会雑誌の増刊号（日集中医誌 2025;32:S3）として公表した。2016年版からの改訂で、GRADEシステムに基づき、37のクリニカルクエスチョンに対して24の推奨が作られている。

原著と読み比べると、一致するところ、温度差があるところ、はっきり逆を向いているところがあり、しかもその「逆を向いている理由」がかなり明快である。順に見ていきたい。

9-1　まず押さえるべき前提が2つある

一つ目は文献検索の時期である。JCCNG2024は2023年4月に文献検索を行い、検索期間は検索日までのすべてとしている。つまりこのガイドラインが参照できた証拠は、2023年4月までに発表されたものに限られる。改訂は4〜6年後の予定だが、改訂前に重要な知見が公表され至急改訂の必要が生じた場合には統括委員会で審議のうえ改訂を行う、という規定も置かれている。

二つ目は制度との関係である。JCCNG2024は序文で、日本では保険診療の早期栄養介入管理加算が本ガイドラインに準拠した栄養療法を実施することを求めており、それに見合う推奨を提示できるよう努めて作成する必要があった、と明記している。さらに、早期栄養介入管理加算と周術期栄養管理実施加算の導入がガイドラインの臨床適用を促進する因子である一方、医療機関に勤務する管理栄養士の不足が推奨の適用を阻害する可能性があり、管理栄養士の全国的な配置も取り組むべき課題である、とも述べている。

なお、JCCNG2024は基本アウトカムに死亡率・ICU滞在期間・人工呼吸期間・感染症合併症・すべての有害事象に加えて、退院時または退院後1年までの身体機能評価と、入院期間中または退院後の筋肉量変化を採用している。PICS（post intensive care syndrome）を意識し、身体アウトカムを主要アウトカムに添えた点でこれまでになかった推奨を提示する、と自ら述べている。原著の8章が除脂肪体重とリハビリテーションを研究ギャップとして挙げていることを思うと、この2つは同じ方向を向いている。

9-2　タイミングとルートは、ほぼ一致する

CQ1-5は、集中治療開始後48時間以内に経腸栄養を開始することを強く推奨している（GRADE 1B、エビデンスの確実性は中）。ただし対象とした研究には経腸栄養が使用できる患者のみが組み入れられていた、という注記が付いている。原著の「24〜36時間以内」とは時間の刻みが違うが、早期に始めるという方向は同じである。

CQ1-2は、経静脈栄養よりも経腸栄養を行うことを弱く推奨している（GRADE 2C、エビデンスの確実性は低）。ここで注目したいのは、その推奨に至った理屈である。

36件のRCT（n=6,908）のメタ解析で、経腸栄養の望ましい効果は敗血症の減少（15 RCT、RR 0.57、95%CI 0.43〜0.77）と肺炎の減少（18 RCT、RR 0.93、95%CI 0.75〜1.15）などだが、望ましくない効果として腸管虚血の増加（3 RCT、n=4,861、RR 2.34、95%CI 1.07〜5.13、1,000人あたり7人多い）が挙がっている。委員会はこれらが拮抗していると考え、効果のバランスは「介入も比較対照もいずれも支持しない」と判断した。

一方で、経腸栄養が足りないときに経静脈栄養を足すかどうか（補助的経静脈栄養）については、JCCNG2024はCQ1-7で「併用しないことを弱く推奨する」としている（GRADE 2A、エビデンスの確実性は高）。24ある推奨の中で、エビデンスの確実性がAなのはこれ1つだけである。原著が扱っているのは「経腸栄養が禁忌のときに経静脈栄養でよいか」という問いで、CQ1-7が扱っているのは「経腸栄養が不足しているときに足すか」という別の問いなので、ここは混同しないよう書き分けたい。

9-3　循環動態が不安定なとき ― 方向は同じ、踏み込みは日本のほうが慎重

CQ1-6は、循環動態不安定な重症患者において経腸栄養を行わないことを弱く推奨している（GRADE 2D、エビデンスの確実性は非常に低い）。根拠は2件のRCTのメタ解析である。

原著も高用量昇圧薬下でのフルドーズ経腸栄養は有害だと述べている点では同じ方向だが、原著はさらに「ノルアドレナリン換算0.3 μg/kg/分未満の中等量であれば早期低用量の経腸栄養は安全かもしれない」というところまで踏み込んでいる。JCCNG2024にはこの但し書きはない。方向は同じだが、温度差がある。

9-4　エネルギー投与量 ― 推奨文は逆向きに見えるが、中身は近い

CQ1-3の推奨文はこうである。重症患者の治療初期において、エネルギー投与量は消費エネルギー量よりも意図的に少なくしないことを弱く推奨する（GRADE 2B、エビデンスの確実性は中）。

原著が「早期のフルドーズは害になりうる、急性期は目標の25%程度から」と言っているのに対して、こちらは「意図的に少なくするな」である。字面だけ見ると正反対に読める。

ところが根拠を読むと印象が変わる。27件のRCTのメタ解析で、エネルギーを少なく設定すること（介入）の望ましい効果として挙げられているのは、90日死亡が1,000人あたり6人少ない、ICU滞在日数が0.04日短い、すべての感染性合併症が1,000人あたり8人少ない、すべての有害事象が3人少ない、嘔吐が5人少ない、という結果である。委員会はこれを「わずか」と判断した。一方、望ましくない効果として挙げられているのは、28日死亡が1,000人あたり14人多い、人工呼吸期間が0.2日長い、という結果で、これを「小さい」と判断した。総合して「比較対照が優れている」となった。

つまり28日死亡では制限が不利、90日死亡では制限が有利という、時点によって向きが変わる混在した結果である。しかも費用対効果の評価では介入（制限）のほうが優れると判断されており、患者アウトカムを優先して比較対照を選んだ、という経緯まで書かれている。

9-5　タンパク質投与量 ― 1.2 g/kg/dayを挟んで、はっきり逆を向いている

ここがこの記事でいちばん書きたいところである。

原著のKey Pointsは、標準用量を1.2 g/kg/day以下と位置づけ、それを超える高用量には転帰上の利益がなく、急性腎障害の患者では有害な可能性があるとする。

JCCNG2024のCQ1-4は、重症患者において標準を超えるタンパク質量（1.2 g/kg/day超）を投与することを弱く推奨する、としている（GRADE 2D、エビデンスの確実性は非常に低い）。

まったく同じ1.2 g/kg/dayという線を挟んで、二つの文書が逆を向いている。そして、その理由は解釈の違いではない。

委員会が高タンパク質のリスクに無自覚だったわけでもない。CQ1-4の考察には、対象となったRCT（EFFORT Protein）において標準を超えるタンパク質投与群で2日目にはすでに目標投与量に達していたこと、この早い目標到達によって腎機能障害がある患者の予後を悪化させた可能性も考えられること、したがって投与量の設定に加えて至適な到達時期も考慮する必要があること、が書かれている。そのうえで、本CQでは腎機能障害がある患者のサブグループ解析は行っていない、と明記している。原著が害を指摘しているまさにその部分が、日本側では解析されていない、ということになる。

ちなみにJCCNG2024自身も、ESPENガイドライン2023の1.3 g/kg/day、ASPENガイドライン2022の1.2〜2.0 g/kg/dayを紹介したうえで、いずれのガイドラインにおいても明確な推奨を示す根拠は乏しく（ESPEN2023はGRADE 0、ASPEN2022はエビデンスの質が低い）、どの程度に設定するかはさらなるRCTが必要である、と書いている。

9-6　胃内残渣量 ― 方向は同じ、しかし日本はまだ一歩手前

JCCNG2024のCQ3-4は推奨（GRADE推奨）ではなく背景疑問（BQ）に対する情報提示という位置づけで、胃残量や胃残渣の性状、腹部理学所見、腹部超音波検査・腹部X線検査などの画像所見、乳酸値などを組み合わせて評価する方法がある、としている。

本文では、GRVのモニタリング単独では腸管不耐を十分に評価する根拠が不十分であること、GRVモニタリングは嘔吐のリスクを減らす可能性はあるものの死亡率・入院日数・肺炎の発症率との関係は現時点では示されていないこと、経腸栄養の中断による投与エネルギー不足とそれに伴う感染性合併症リスクの上昇、主に看護師の業務量増加に伴うケアコストの増加が懸念されること、が述べられている。

そのうえで、GRVが極端に多い場合は経腸栄養を中止する理由として考慮されるべきである、としている。閾値については、2016年版が「GRVが500 mL未満であれば経腸栄養を中止しない」、ESPENガイドライン2023が「GRVが500 mL/6時間を越える場合は経腸栄養の開始を遅らせるべき」としており、500 mLという比較的高い閾値が一つのカットオフとして設定されている、と紹介している。またESPEN2023が、経腸栄養が確立された後のモニタリングとしてGRVの確認は必須ではないとも述べていることに触れている。

安易に中止するなという方向は原著と同じである。ただし原著の「ルーチンのGRVモニタリングは強く推奨しない」という踏み込みまでは、日本のガイドラインはまだ到達していない、という整理になる。

9-7　リフィーディング症候群 ― ここは日本のほうが具体的で実務的

原著は「経験的なチアミン補充と慎重な増量、血清リン・マグネシウム・カリウムの密なモニタリング」までしか書いていない。これに対してJCCNG2024のCQ3-8（これもBQに対する情報提示）は、NICE基準などをもとにした4段階のリスク層別化と、リスクごとの具体的な数値を示している。

表3：リフィーディング症候群のリスク層別化と栄養増量の目安（JCCNG2024 Table 3-8-4に基づく簡略版）

原著の記述より具体的で、そのままベッドサイドで使える。

9-8　日本にしかない強い推奨 ― プレバイオティクスとシンバイオティクス

JCCNG2024で成人に対する強い推奨は2つしかない。48時間以内の早期経腸栄養（CQ1-5、GRADE 1B）と、もう一つがプレバイオティクス・シンバイオティクスの投与である。

内訳はこうなっている。プレバイオティクスの投与を強く推奨（CQ2-7-1、GRADE 1B）、シンバイオティクスの投与を強く推奨（CQ2-7-3、GRADE 1C）、プロバイオティクスの投与を弱く推奨（CQ2-7-2、GRADE 2C）。

9-9　間接熱量測定 ― 日本固有の実務的制約

CQ3-2は、消費エネルギー量の推定に間接熱量測定を行うことを弱く推奨している（GRADE 2B、エビデンスの確実性は中）。9件のRCT（n=1,178）のメタ解析が根拠である。

10やりがちな失敗とTake home

今どう動くかを先に知りたい方は、姉妹記事「重症患者の栄養、結局どう動くか」を参照してほしい。