肺塞栓症は、疑って、層別化して、詰まりを取るか支えるかを素早く決める病態である。2026年、初のAHA/ACC合同ガイドラインが出て、2つが大きく変わった。ひとつはリスク分類で、長年の「massive／submassive」を捨て、A〜Eの5段階に組み直された。もうひとつは再灌流で、「誰に溶かし、誰にカテーテル、誰に支持療法か」がcategory別に整理された。そして日本には、溶解薬・カテーテルデバイス・DOAC用量という3つの差がある。
この記事の芯
リスク分類はA〜Eへ。血圧が保たれた「正常血圧のショック（D2）」を拾うのが要。
再灌流は高リスク（E1）が軸。中リスクに全身溶解はしない。日本は溶解薬がモンテプラーゼ（アルテプラーゼはPE適応なし）で、カテーテルデバイスはまだ手が届きにくい。
この記事でわかること
- massive/submassiveを置き換えたA〜Eリスク分類と、その狙い（正常血圧ショックD2）
- 抗凝固の第一選択（ヘパリン系のLMWH、内服のDOAC）と、日本のDOAC事情（リバロキサバン維持15mg、ダビガトランはVTE適応なし）
- 再灌流のcategory別マップ（高リスクE1が軸、中リスクへの溶解は害）
- カテーテル/外科が「出血を避けたい高リスク」の選択肢に格上げされたこと
- 日本の差 ― 溶解薬はモンテプラーゼのみ、カテーテルデバイスは導入評価段階
- PERTはClass 1。ノルアド第一、深鎮静・挿管は避ける、抗凝固中のIVCフィルタは益がない
1リスク分類 ― A〜E（massive/submassiveは終わり）
2026 AHA/ACCは、重症度をA〜Eの5カテゴリーで表す（最も重い所見で決め、経過で移動しうる）。長年の「massive／submassive」や、ESCの4段階を、ひと続きの重症度として並べ直したものである。
図1：A〜Eリスク分類（旧分類・ESCとの対応つき）
| 分類 | 定義（2026 AHA/ACC） | 旧分類・ESCとの対応 | 初期の方向 |
|---|---|---|---|
| A | 無症候・偶発（例：造影CTで偶然の亜区域枝PE） | ─ | 外来・帰宅を検討 |
| B | 症候性・重症度スコア低（PESI I-II、sPESI 0、Hestia 0） | 低リスク | 外来治療を検討 |
| C | 症候性・スコア高（PESI III-V、sPESI≥1）。C3＝バイオマーカー陽性＋右室機能障害 | submassive／ESC 中リスク（C3＝中-高） | 入院・抗凝固 |
| D | 切迫する心肺不全＝“正常血圧のショック”。D2＝一過性低血圧＋低灌流 | submassive〜massiveの境界 | 入院・監視・介入を検討 |
| E | 心肺不全。E1＝心原性ショック／E2＝難治性ショック・心停止 | massive／ESC 高リスク | 再灌流・循環補助 |
では、目の前の患者をどうA〜Eに振り分けるか。血圧 → 低灌流 → 右室とバイオマーカー → 重症度スコア、の順に上から見ていくと決まる。
図2：A〜Eへの振り分けフロー（上から順に判定する）
新分類のいちばんの狙い ― 正常血圧のショック（D2）
血圧が保たれていても、低灌流があれば“ショック”として扱う。これがD分類の核。
低灌流の指標＝乳酸>2 mmol/L、尿量<0.5 mL/kg/h、Cr上昇、心係数≤2.2、平均血圧<60のいずれか。血行動態不安定は収縮期<90 mmHg または 40 mmHg超の低下。
層別化の道具（COR）：低リスク（A・B）の同定にHestia/PESI/sPESI（Class 1）。Cで心筋トロポニン/BNPを1つ以上（Class 1）、C〜Eで乳酸（Class 1）。CTPAではRV/LV比を主観でなく数値で報告（Class 1）。
数字の細分（C1〜C3など）― これが再灌流グリッドの行になる
フローで文字（A〜E）まで決めたら、数字の細分をつける。とくにC1・C2・C3の線引き（右室機能障害とバイオマーカーが、両方なし／片方／両方）は、§4の再灌流の可否を分けるので重要。
| 細分 | 決め方 |
|---|---|
| A | 無症候・偶発（例：がん病期CTで偶然の亜区域枝PE） |
| B1／B2 | 症候性・スコア低。B1＝亜区域枝／B2＝区域枝以上 |
| C1 | スコア高、かつ 右室機能障害なし・バイオマーカー陰性（どちらも陰性） |
| C2 | スコア高＋ 右室機能障害 か バイオマーカー陽性 の どちらか一方 |
| C3 | スコア高＋ 右室機能障害 かつ バイオマーカー陽性（両方）＝ESC 中-高 |
| D1／D2 | D1＝一過性/反復の低血圧が輸液で戻る（低灌流マーカーなし）／D2＝低灌流マーカーあり |
| E1／E2 | E1＝心原性ショック（SCAI C）／E2＝難治性ショック（SCAI D-E）・心停止 |
| R（修飾） | 低酸素・頻呼吸・酸素需要があれば末尾に付す（例：C3R、D2R） |
※ 重症度スコアの目安：低リスク＝PESI ≤85／sPESI 0／Bova ≤4。高リスク＝PESI >85／sPESI ≥1／Bova >4。
2診断 ― 確定を待たずに抗凝固してよい
臨床確率が高い、またはD-dimer上昇なら画像で確定/除外（Class 1）。基本は造影CT（CTPA）。低〜中確率では年齢調整D-dimer（年齢×10 µg/L, FEU）やYEARSで画像を減らす（Class 2a）。
画像が遅れるなら、先に抗凝固
C2以上を疑い、出血リスクが低ければ、確定画像を待たずに治療量の抗凝固を先行してよい（Class 2a）。「疑って、待たずに抗凝固」が明文化された。
3抗凝固 ― ヘパリン(LMWH)と内服薬(DOAC)を軸に
抗凝固の略語（先に整理）
UFH＝未分画ヘパリン（点滴のヘパリン）。LMWH＝低分子ヘパリン（皮下注。効果が読みやすく調整が楽）。VKA＝ビタミンK拮抗薬＝ワルファリン（内服。INRで調整）。DOAC＝直接経口抗凝固薬（Xa阻害薬〔リバーロキサバン等〕やトロンビン阻害薬。内服で効果が安定）。
禁忌がなければ抗凝固を開始する（Class 1）。点滴・皮下注が要るときはUFH（未分画ヘパリン）より LMWH（低分子ヘパリン）を優先（Class 1）。内服できるならVKA（ワルファリン）より DOAC（直接経口抗凝固薬）を優先（Class 1）。
| 導入の型 | 内容 |
|---|---|
| アピキサバン・リバーロキサバン | 単剤で開始できる（非経口の前投与が要らない） |
| エドキサバン・ダビガトラン | 5日以上の非経口抗凝固を先行してから切替 |
| VKA（ワルファリン） | LMWHでブリッジし、INR≥2まで重ねる |
特殊集団
| 抗リン脂質抗体症候群（血栓性） | DOACでなくVKA（Class 1） |
| 妊娠 | LMWH/UFH（Class 1）。DOAC・ワルファリンは有害（Class 3: Harm） |
| がん | 延長期はDOACまたはLMWH＞VKA（Class 1） |
| CKD stage2-3 | DOAC＞VKA（Class 1）。透析・末期は不確実（Class 2b） |
日本のDOAC事情
VTE（DVT/PE）に承認されたDOACはリバーロキサバン・アピキサバン・エドキサバンの3剤。ダビガトランはVTE適応がない。
用量の国内固有点：リバーロキサバンは初期3週 15mg×2/日 →維持15mg×1/日（国際の維持20mgと違い、日本は低用量）。アピキサバンは初期7日 10mg×2→5mg×2で急性期から単剤内服可。エドキサバンはヘパリン等の初期治療後に、体重で30 or 60mg×1/日。
4再灌流 ― 詰まりを取る4つの手と、分類別の使い分け
再灌流＝詰まった肺動脈の血栓を取り除く治療のこと。手段は4つあり、まずそれぞれが何をするのかを押さえる。
| 手段 | 何をするか |
|---|---|
| 全身血栓溶解 | 点滴で血栓溶解薬（tPA等）を全身に流し、血栓を溶かす。効果は高いが出血、とくに頭蓋内出血が最大の弱点 |
| カテーテル溶解（CDT/CDL） | カテーテルを肺動脈まで進め、血栓の場所に直接、少量の溶解薬を流す。全身に流すより出血を減らす狙い |
| 機械的血栓摘除（MT） | カテーテルで血栓を物理的に吸引・回収する（溶解薬を使わない）。FlowTriever・INDIGO等のデバイス |
| 外科的血栓摘除 | 開胸・人工心肺下に外科的に血栓を取り出す。カテーテルが不適/失敗の例など |
この改訂の山場は、「どの分類に、どの手を、どれだけ強く勧めるか」を1枚のマスで決めたことである（TABLE 7）。縦の行は§1の細分（A〜C1はひとまとまり、C2から介入の余地が出て、E1で本命になる）。表は推奨の強さ（COR）とエビデンスの質（LOE）で色分けしてある。
表の読み方 ― 推奨クラス(COR)とエビデンス(LOE)
COR＝推奨の強さ。2a（緑）＝行うのは妥当／2b（黄）＝考慮してよい・弱い／3:Harm（赤）＝害があり行わない、3:NB（赤）＝益がなく行わない。
LOE＝根拠の質。A＞B＞Cの順で、Rは無作為化試験、NRは非無作為化、LDはデータ限定、EOは専門家意見。例：「2a／B-NR」＝やってよい・根拠は非無作為化。
つまり緑ならこの分類でやってよい、黄は弱い選択肢、赤はやらない。重症（表の下）ほど緑が増える、と読む。
図3：再灌流の推奨マップ（縦＝A〜E分類、横＝4つの手技。色＝推奨の強さ）
| 分類 | 全身溶解 | カテーテル溶解 | 血栓摘除(MT) | 外科 |
|---|---|---|---|---|
| A〜C1 | 3:Harm／A | 3:NB／C-EO | 3:NB／C-EO | 3:NB／C-EO |
| C2 | 3:Harm／B-R | 2b／C-LD | 2b／C-LD | 3:NB／C-EO |
| C3 | 2b／C-LD | 2b／C-LD | 2b／C-LD | 3:NB／C-EO |
| D1-2 | 2b／C-LD | 2b／B-NR | 2b／B-NR | 2b／C-LD |
| E1 | 2a／C-LD | 2a／C-LD | 2a／B-NR | 2a／B-NR |
| E2 | 2a／C-LD | ─ | ─ | 3:NB／B-NR |
読み方の芯は3つ。
- 中リスクに全身溶解はしない。A〜C2への全身溶解は害（Class 3: Harm）。ルーチンの溶解が正当化されるのは、事実上E1-2だけ（Class 2a）。
- 高リスク（E1）では、カテーテル/外科のエビデンスが全身溶解より上。全身溶解はC-LD、機械的血栓摘除・外科はB-NR（いずれもClass 2a）。
- D1-E1で、出血を避けたいなら全身溶解よりカテーテル/外科を考慮してよい。カテーテルが「出血を避けたい高リスク」の選択肢に格上げされた。
日本の差 ①：溶解薬 ／ ②：カテーテル
日本でPEに使える全身溶解薬はモンテプラーゼ（クリアクター）のみ（13,750〜27,500 IU/kgを短時間静注。出血リスク高値は低用量）。アルテプラーゼはPE適応がなく、国際標準の「アルテプラーゼ100 mgを2時間」はそのまま再現できない。
機械的血栓摘除デバイス（FlowTriever・INDIGO等）は、PE適応の薬事承認・保険適用が本稿執筆時点で確認できない（導入評価段階）。国際で格上げされた選択肢が、日本ではまだ手が届きにくい。
遊離血栓（clot-in-transit）
右房・右室に遊離血栓があるC3-E2では、抗凝固単独より高度治療（溶解・カテーテル・外科）が妥当（Class 2a）。
5PERT・支持療法・ECMO ― 右室を殺さない
PE response team（PERT）は、カテゴリーC〜Eで多職種評価を推奨（Class 1）。code stroke／STEMIと同じ発想で、抗凝固までの時間とIVCフィルタ使用を減らす。
| 昇圧・強心 | 心原性ショック（D2-E2）に昇圧薬（Class 1）。第一選択はノルアドレナリン、強心はドブタミン。輸液は控えめ（≤500 mLボーラス） |
| 酸素・気道 | 中等度〜重度低酸素にHFNC（Class 2a）。臨床的に必要でなければ深鎮静・挿管は避ける（Class 3: Harm）。挿管時の血行動態虚脱に強く注意し、昇圧薬・ECMOを即使える体制で |
| VA-ECMO | 難治性ショック/E2で導入は妥当（Class 2a）。ECMO中は非経口抗凝固を継続（Class 1） |
抗凝固中のIVCフィルタ
IVCフィルタは抗凝固ができない例に（回収可能型を優先、Class 1）。抗凝固できる患者へのルーチン留置は益がない。入れたら回収を忘れない。
※ 日本でもJCS 2025が「心停止例では早急なV-A ECMO導入を検討」と明記。ECMOと循環補助の方向は国内外で一致する。
6disposition と 抗凝固の期間
低リスク（A・B）は、決定ツール（Hestia/PESI/sPESI）で選び外来治療してよい（Class 2a）。即時に抗凝固が手に入り、確実にフォローできることが条件。早期離床＞安静（Class 2a）。日本でもJCS 2025が低リスク外来治療を国内で初めて明記した。
| 状況 | 抗凝固の期間 |
|---|---|
| 大きな可逆性誘因（手術など） | 3〜6か月で終了（Class 1） |
| 誘因なし／持続性誘因 | 延長期へ継続（Class 1） |
| 小さな可逆性誘因 | 共同意思決定で判断（Class 2a） |
延長期は「半量」
延長期はDOAC＞VKA（Class 1）。しかも延長期は半量のアピキサバン（2.5mg×2）またはリバーロキサバン（10mg×1）を、出血を減らす目的で推奨（Class 1）。抗凝固が使えない/拒否なら低用量アスピリン＞無治療（Class 2a）。
7やりがちな失敗とTake home
| 1 血圧が保たれているから安心する | D2「正常血圧のショック」を、乳酸・尿量・心係数で拾う。 |
| 2 中リスク（C）にとりあえず全身溶解 | A〜C2は害（Class 3: Harm）。ルーチンの溶解はE1-2が軸。 |
| 3 高リスクで挿管を急ぐ | 深鎮静・挿管で虚脱しうる（Class 3: Harm）。昇圧・ECMOを先に用意。 |
| 4 過剰輸液で右室を追い込む | 控えめに（≤500 mL）。昇圧はノルアドレナリン。 |
| 5 抗凝固できる患者にIVCフィルタをルーチンで | 益がない。フィルタは抗凝固ができない例に。 |
| 6 日本でアルテプラーゼ100mg/2hを再現しようとする | PE適応はモンテプラーゼ。用量・薬剤が別。 |
Take home
- リスク分類はA〜Eへ。血圧が保たれた「正常血圧のショック（D2）」を拾うのが要
- 抗凝固はLMWH>UFH、DOAC>VKA。日本はリバロキサバン維持15mg、ダビガトランはVTE適応なし
- 再灌流は高リスク（E1）が軸。中リスクに全身溶解はしない。カテーテル/外科が出血回避の選択肢に格上げ
- 日本の差 ― 溶解薬はモンテプラーゼ（アルテプラーゼ不可）、カテーテルデバイスは導入評価段階
- PERTはClass 1。ノルアド第一、深鎮静・挿管は避ける、延長期は半量DOAC
参考文献
- Creager MA, et al. 2026 AHA/ACC Guideline for the Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. J Am Coll Cardiol. 2026;87(13):1626-1710.
- 日本循環器学会ほか. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2017年改訂版）／2025年改訂の解説.
- クリアクター注（モンテプラーゼ）電子添文（不安定な血行動態を伴う急性肺塞栓症）.
- イグザレルト（リバーロキサバン）／エリキュース（アピキサバン）／リクシアナ（エドキサバン）電子添文（VTE）.
- 厚生労働省. 医療機器の評価（経皮的機械的血栓除去システムの導入評価）.
