下部消化管出血の対応

血便でERに来る患者は多い。だが上部消化管出血とは「別の病気」として構えたほうがいい。原因の6割は大腸憩室出血で、致死率は上部よりずっと低い一方、再出血が多く、しかも多くは自然に止まる。そして――ここが日本の見せどころ――「急いで大腸内視鏡をしても予後は変わらない」ことを、49病院・1万人超の日本のデータ（CODE BLUE-J）が世界に示した。この記事は、急性下部消化管出血のERでの初期対応を、その日本発エビデンスを軸に整理する。

1まず全体像 ― 下部は「上部と別の病気」

CODE BLUE-J（日本49病院・10,342例）では、原因の筆頭は大腸憩室出血で63.6%。以下、虚血性大腸炎・直腸潰瘍・腸炎／IBD・痔核などが続く。

上部と違い致死率は低い。院内死亡は0.9%で、その多くは出血そのものが直接死因ではない。一方で再出血は多く、院内15.2%・退院後25.6%。憩室出血は「自然に止まりやすいが、また出やすい」（自然止血70〜90%、再出血20〜40%）。

2診断 ― 不安定なら内視鏡より先に造影CT

CODE BLUE-Jでは造影CTが69%で施行され、中央値は到着から1時間。血管外漏出（extravasation）の同定は上行結腸が最多だった。

国際（ACG 2023・ESGE・BSG）も、血行動態が不安定・活動性出血が疑われる例はまず造影CT。陽性なら速やかにIVR（塞栓）、あるいは責任部位を絞って内視鏡へ進む。

ここで押さえたいのが造影の「写る条件」。造影CTは0.3〜0.5 mL/min以上の活動性出血がないと血管外漏出を写せない。裏を返すと、止まっている出血に造影を打っても陰性になりやすい。なお新鮮血や凝血塊は単純CTでも高吸収に写り、出血部位の当たりはつく。ただし感度は低く、しかも単純で当たりがつくのは”今出ている”時＝造影が最も活きる場面と重なる。だから単純陽性は造影を打つ後押しにはなっても、造影を省く根拠にはしにくい。

だから出血を狙うなら、単純＋動脈相＋遅延相の多相で撮るのが望ましい。門脈相1相だけだと、動脈相で一瞬写る漏出を撮り逃す。各相で見にいくものはこう。

安定例では造影CTを必須にはしない。落ち着いていれば大腸内視鏡で診断・止血する（s3）。

3大腸内視鏡は急がない ― 早期でも再出血は減らない

CODE BLUE-Jのタイミング解析（6270例、早期24時間以内／待機24〜48時間／晩期48〜120時間）では、早期は活動性所見を多く見つけ在院を短縮したが、30日再出血はむしろ増え（早期対待機 OR 1.35）、死亡・IVR・手術は変わらなかった。

無作為化試験でも同じ。Niikura RCT（Gastroenterology 2020、170例）は、早期（24時間以内）と待機で、活動性所見の同定率も30日再出血も差がなかった。

実務メッセージは、安定していれば翌日以降の内視鏡でよい。夜間に無理して大腸内視鏡をしても、前処置が不十分で視野も得にくい。

4蘇生・輸血・抗血栓薬

輸血は上部と同じく制限的。Hb 7で開始し目標7〜9（心血管疾患があれば8を考慮）。下部消化管出血のガイドライン（ACG／ESGE／BSG）も明記している。

トランサミンは下部でも使わない。ACG 2023は抗線溶薬を血栓・痙攣リスクから回避と明記しており、上部のHALT-ITと同じ立場。

5憩室出血の止血 ― 責任憩室を見つけて

まず責任憩室の同定。造影CTの血管外漏出や、内視鏡での活動性出血・露出血管・付着血餅を手がかりにする。

内視鏡的止血（日本の大腸憩室症ガイドライン2017）は、クリップは出血点を直接はさむ「直達法」が、憩室口をふさぐ「縫縮法」より再出血が少ない傾向。内視鏡的バンド結紮術（EBL）はIVR・外科への移行が少ない有効な選択肢（まれに遅発性穿孔の報告）。

6難治・再出血 ― 塞栓へ、外科は最後

内視鏡で止まらない・責任部位が同定できない大量出血はIVR（経カテーテル動脈塞栓術）へ。CODE BLUE-JでもIVRは2.1%、外科は1.4%と少ないが、必要な場面はある。

順番は上部と同じ発想で、内視鏡 → IVR → 外科。外科（結腸切除）は最終手段。

7帰せる人は帰す ― Oaklandスコア

Oaklandスコア（年齢・性別・下部消化管出血の既往・直腸診での血液・心拍数・収縮期血圧・Hbの7項目）が8点以下なら、安全に退院・外来精査を検討できる（ACG 2023・BSG）。

8やりがちな失敗とTake home