破傷風は、ワクチンでほぼ完全に防げるのに、世界でいまも年3〜5万人が死ぬ。土壌にいるClostridium tetaniの芽胞が創から入り、神経毒（テタノスパスミン）が抑制性の神経伝達をブロックして、開口障害（トリスムス）→全身の筋硬直・スパズム→呼吸不全・自律神経の暴走へ進む。「もう見ない病気」と思われがちだが、日本の高齢者はそもそも破傷風トキソイドを打っていない世代で、救急で出会いうる。この記事はLancetの総説（2026）を軸に、①診断は臨床でしかつかない、②治療は「創部・抗毒素・スパズム・自律神経」の4本立て、③日本の予防事情、を実務に落とす。
この記事の芯
破傷風は臨床診断――確定する検査はなく、創培養も抗体価もあてにならない（抗体が「防御レベル」でも発症・死亡した報告がある）。だからワクチン歴や抗体価で否定しない。
治療は①毒素産生を止める②未結合毒素を中和する③スパズムを抑える④自律神経を管理するの4本立て。そして日本では、定期接種（1968年開始）より前に生まれた高齢者が「未接種世代」で、実は身近な病気である。
この記事でわかること
- 破傷風は臨床診断。確定検査はなく、創培養は役に立たない。抗体価が閾値超えでも否定できない
- 神経毒はGABA/グリシンの放出を止めて筋を過興奮させる。結合は不可逆で、回復には軸索再生が要る＝経過が長い
- 型は3つ：全身型（トリスムスから）、局所型、頭部型（頭頸部外傷後・顔面神経麻痺・脳卒中に似る）。新生児破傷風も
- 自律神経障害は「末期の合併症」ではなく早期から定義される＝予後を左右する。Takotsuboが最多の心合併症
- 治療4本：創部（デブリ＋メトロニダゾール）／抗毒素（TIG。ヒト＝ウマ同等・髄注は死亡を下げない）／スパズム（ジアゼパム）／自律神経（硫酸Mg。プロプラノロールは避ける）
- 予後：Ablett/Phillips/Dakarは古い。TSS（ベトナム2006）が優れる。不良因子＝潜伏<7日・発症早い・高熱・自律神経障害・未接種
- 日本の実情：定期接種は1968年開始。それ以前生まれ（≒現在58歳前後以上）は未接種が多く、患者の約8割が60代以上。TIGの予防量は日本250 IU（国際500）
1まだ「救急の病気」である ― 疫学と日本の落とし穴
破傷風は世界で年3〜5万人が死亡する。ワクチンで防げるのに、高齢・糖尿病・免疫低下・注射薬物使用者などで残り続ける。芽胞は環境に普遍的に存在し、ヒト‐ヒト感染がない＝集団免疫が成立しないため、個人の予防接種がすべて。
日本での最大の落とし穴は「思い込み」
「破傷風はもう無い病気」という前提が最大の落とし穴。日本の高齢者は定期接種（1968年）より前に生まれた未接種世代が多く、むしろハイリスク（詳細はs7）。高齢者の創・熱傷・災害後の外傷では、まず破傷風を思い出す。
2なぜ硬直するのか ― 神経毒のしくみ
C. tetaniの芽胞が創で発芽し、テタノスパスミン（神経毒）を産生する。毒素は運動神経を逆行性に上って脊髄前角へ達する。
- 神経毒の軽鎖がsynaptobrevin-2（SNARE複合体）を切断→抑制性のGABA・グリシンの放出をブロック→運動神経が過興奮＝筋硬直・スパズム
- 抑制がはずれると自律神経（交感神経）も暴走＝発汗・頻脈・血圧変動
- 結合は不可逆。回復には新しい軸索終末の再生が必要で、経過が長い＝だからこそ早期からの支持療法が効く
3どう出るか ― 3つの型と、見逃す顔
- 全身型（最多）：トリスムス（開口障害）→頸部硬直→全身硬直→スパズム・呼吸筋障害。腹部硬直だけで「急性腹症」に化けることも
- 局所型：創の近くに限局。軽症は筋力低下だけのことも。放置で全身型に進む
- 頭部型：頭頸部外傷・中耳炎・歯科処置後。脳神経（とくに顔面神経）を侵し、顔面神経麻痺・risus sardonicus・眼球偏位で脳卒中やBell麻痺に間違えやすい
- 新生児破傷風：生後2週以内。哺乳不良・吸啜困難・全身硬直。臍帯処置と母体ワクチンが鍵
4診断は臨床でしかつかない ― 検査は「否定」に使えない
確定する検査はない。血算・電解質・髄液は基本正常。創培養も無意味（C. tetaniは培養困難で、健常者の便からも出る＝陽性でも活動性感染の証明にならない）。
「打っているから破傷風でない」は成り立たない
抗体価が防御閾値を超えていても破傷風は否定できない（防御レベルでも発症・死亡例がある）。ワクチン歴・抗体価は「否定」の道具にならない。典型症状があれば、接種歴によらず鑑別に入れる。
鑑別（図1）を押さえておくと、逆に破傷風を拾いやすくなる。
図1：破傷風に似て非なるもの（鑑別）
| 紛らわしい疾患 | 破傷風に似る所見 | 決め手（破傷風では非典型／手がかり） |
|---|---|---|
| ストリキニーネ中毒 | 痛い筋スパズム・後弓反張・開口障害 | 散瞳・眼球突出・より急激。8時間以内の違法薬物歴 |
| 薬剤性ジストニア | 筋スパズム・開口障害・顎口部ジストニア | 眼球上転発作・斜頸、スパズムは通常無痛。抗精神病薬/制吐薬/SSRI等の開始・増量 |
| 悪性症候群（NMS） | 筋強直・自律神経不安定・発熱・発汗 | 意識変容・昏迷。ドパミン拮抗薬 or ドパミン薬の急な中止（1〜4週） |
| stiff-person症候群 | 痛い筋スパズム・強直 | 開口障害/顔面スパズムなし・ベンゾに速やか反応・睡眠中は消失。抗GAD/GlyR抗体 |
| 低カルシウム血症 | 筋スパズム・こむら返り・過興奮 | 口囲・手足のしびれ。Trousseau/Chvostek、低Ca |
| 髄膜炎 | 項部硬直・発熱・頭痛・開口障害 | 筋緊張低下・嘔吐・皮疹。Kernig/Brudzinski、髄液異常 |
| 歯性膿瘍 | 開口障害・顎のこわばり・発熱 | 口腔内の発赤・冷温痛、進行は緩徐。歯科処置歴・口腔衛生不良 |
| 脳卒中・Bell麻痺 | 顔面筋力低下・構音障害・嚥下障害 | 片側性所見・感覚障害。頭部破傷風との鑑別に画像・血管危険因子 |
5治療は4本立て ― 止める・中和する・抑える・鎮める
治療目標は①毒素産生を止める②未結合毒素を中和③スパズム管理④自律神経管理＋気道・全身管理。ひとつでも欠けると崩れる。
図2：破傷風治療の4本立て
| 4本立て | 何をする（主要薬・用量） | 落とし穴 |
|---|---|---|
| ①毒素産生を止める | 創のデブリードマン（嫌気環境をなくす）＋抗菌薬。第一選択メトロニダゾール500 mg IV 6〜8時間ごと（約10日） | ペニシリンは予後同等だが、GABA-A拮抗で大量だと痙攣を助長しうる＝メトロニダゾール優先 |
| ②未結合毒素の中和 | ヒト破傷風免疫グロブリン（TIG）。中和できるのは「まだ神経に入っていない」毒素だけ＝早く | 近年ヒト＝ウマ抗毒素は同等。髄腔内投与は効果は速いが死亡は下げない。用量は日本と国際で差（→図3・s7） |
| ③スパズム管理 | ジアゼパム10〜30 mg IV、1〜4時間ごと反復。第二選択プロポフォール。重症は筋弛緩（ベクロニウム＞パンクロニウム）・バクロフェン髄注・ダントロレン | 暗く静かな環境・刺激最小化とセット。筋弛緩は人工呼吸が前提 |
| ④自律神経管理 | 硫酸マグネシウム（血清4〜8 mEq/L維持）が最も研究あり。スパズムや循環変動に要する薬を減らす | ただし人工呼吸・死亡は減らさない。プロプラノロールは突然死報告で避ける |
抗毒素は「早さ」がすべて ― そして髄注に飛びつかない
抗毒素が中和できるのはまだ神経に入っていない毒素だけ。だから疑ったら早く。近年の試験でヒト抗毒素とウマ抗毒素は同等と示された。
髄腔内投与は効果発現は速いが、死亡は下げない（2016年開始のRCTでも予後改善なし）。安易に髄注へ飛びつかない。
気道は「静けさ」ごと守る
喉頭・呼吸筋のスパズムで急変しうる。暗く静かな環境・刺激の最小化と、早期の気道確保・人工呼吸の準備をセットにする。筋弛緩薬を使うなら人工呼吸が前提。
6予後を読む ― 古いスコアとTSS
予後不良因子：糖尿病・免疫抑制・心血管疾患などの併存、潜伏期<7日、発症が早い、40℃超の発熱、未接種、自律神経障害。ICU・人工呼吸器がないと大幅に悪化する。
- Ablett/Phillips/Dakarは50年以上前で限界（Phillipsは感度89%・特異度20%＝過大評価、Dakarは感度13%・特異度98%＝「確定」向き）
- TSS（Tetanus Severity Score、ベトナム2006、2433例）：年齢・入院時呼吸困難・発症から入院までの時間・併存症・侵入門戸・血圧・発熱。感度77%・特異度82%で従来より優れる
自律神経障害は「末期サイン」ではない
かつて自律神経障害は末期の合併症とされたが、いまは病初期から定義され、予後を左右する因子として扱う。Takotsubo型心筋症が最多の心合併症で、カテコラミンの関与が疑われる。
7日本の実情 ― 高齢者は「打っていない世代」
日本の破傷風トキソイド定期接種は1968年（昭和43年）開始。それ以前に生まれた人（＝2026年時点でおおむね58歳前後以上）は基礎免疫を持たないことが多い。実際、患者は60歳代以上が約8割を占め、国内では年に概ね100例前後が発生し、5〜9人が亡くなっている。本総説も、日本コホートで抗体保有率が若年80〜90%→50歳超で25%に落ちると引用している。
図3：創傷時の破傷風予防（接種歴×創の種類）
| 接種歴 | 清潔・小さな創 | 汚染・重症創（土・糞・唾液、挫滅・穿通） |
|---|---|---|
| 破傷風トキソイド 3回以上完了 | 追加不要 （最終接種から10年以上なら追加1回） |
追加不要 （最終接種から5年以上なら追加1回） |
| 接種歴 不明／3回未満 | トキソイド （基礎免疫が無ければ1回でなく3回シリーズを開始） |
トキソイド＋TIG （別部位に。TIGは日本の予防＝250 IU） |
用量と運用 ― 日本と国際のギャップ
- TIGの予防用量は日本＝250 IU（テタノブリンIH静注／筋注用いずれも）。CDC現行は500 units＝日本は国際の下限相当。治療用量は製剤で異なる（IH静注1,500〜4,500 IU、筋注用5,000 IU以上）ので使用製剤の添付文書に従う
- 基礎免疫が無い/不明なら、創傷時に「1回」でなく初回免疫シリーズ（3回相当）を組む。1回で足りるのは「基礎免疫がある人の追加」だけ
- トキソイドとTIGは自己中和を避けるため別部位に接種する
- ウマ抗毒素は国内では実質使われない（過敏症のリスク）。マグネシウム・ジアゼパムは国内でも使用可
- （補足）2025年に沈降破傷風トキソイドの供給制限があり、DT/DPT混合での代替や適応の厳密化が案内された
8やりがちな失敗とTake home
| 1 「ワクチンを打っているから破傷風ではない」 | 抗体価が閾値超えでも発症・死亡例あり。臨床で疑う。 |
| 2 創培養や抗体価で診断・除外しようとする | 確定検査はない。臨床診断。培養は無意味。 |
| 3 高齢者の創を「破傷風は昔の病気」と流す | 日本の高齢者は未接種世代。むしろハイリスク。 |
| 4 顔面神経麻痺を全部Bell麻痺/脳卒中にする | 頭頸部外傷後は頭部破傷風を鑑別に。 |
| 5 抗毒素を「後でいい」と遅らせる | 中和できるのは未結合毒素だけ。早く。髄注に飛びつかない（死亡は下げない）。 |
| 6 創傷時にトキソイドを「1回打てば安心」 | 基礎免疫が無ければ3回シリーズが必要。汚染創＋接種歴不明ならTIG（日本250 IU）も別部位に。 |
| 7 自律神経障害を末期サインと油断 | 早期から定義される予後因子。硫酸Mgで管理、プロプラノロールは避ける。 |
Take home
- 破傷風は臨床診断。ワクチン歴・抗体価・創培養で否定しない
- 治療は4本立て：デブリ＋メトロニダゾール／TIG（ヒト＝ウマ、髄注は死亡を下げない）／ジアゼパム／硫酸Mg
- 自律神経障害は早期から予後を左右。プロプラノロールは避ける
- 予後はTSSで読む（潜伏<7日・早い発症・高熱・自律神経障害・未接種が不良）
- 日本の高齢者は未接種世代（1968年以前生まれ）。創傷時はトキソイド±TIG（予防250 IU）を忘れない
参考文献
- Ergönül Ö, Kolsuz S, Figueroa JP. Tetanus (Seminar). Lancet. 2026;407:716-727.
- Thwaites CL, Yen LM, Glover C, et al. Predicting the clinical outcome of tetanus: the tetanus severity score. Trop Med Int Health. 2006;11(3):279-287.
- CDC. Tetanus. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (Pink Book), Chapter 21.
- 国立健康危機管理研究機構（旧NIID）「破傷風」／厚生労働省 予防接種スケジュール（破傷風トキソイド定期接種は1968年開始）.
- テタノブリンIH静注／筋注用（抗破傷風人免疫グロブリン）添付文書、沈降破傷風トキソイド「生研」添付文書（用法・用量、創傷時の運用）.
