背部痛・腰痛はERでありふれた主訴だ。その多くは鑑別もeasyで、予後もいいものだが、ごくまれに「見逃すと歩けなくなる」ものが混じる。その代表が脊髄硬膜外膿瘍（SEA）。怖いのは、古典的な三徴（局所痛・発熱・神経脱落）が診断時にそろっているのは20%未満で、多くは「ただの腰痛」に見えること。そして神経症状は出てから進むのが速い。この記事は、SEAをどう疑い、どう画像を撮り、いつ手術につなぐかを、ERの初期対応に絞って整理する。芯は「三徴を待たない・造影MRI・72時間」。
この記事の芯
三徴を待つな。局所痛＋発熱＋神経脱落がそろうのは20%未満で、そろってからでは遅い。
疑ったらESR/CRP、神経脱落があれば迷わず造影MRI。神経脱落があれば血培→経験的抗菌薬＋緊急手術で、予後を分けるのはおよそ72時間。
この記事でわかること
- 三徴（局所痛・発熱・神経脱落）がそろうのは診断時20%未満。待たずに疑う
- 疑うトリガー＝背部/頸部痛＋発熱 or リスク因子（注射薬使用・糖尿病・透析・免疫抑制・菌血症/感染巣・脊椎処置後 など）
- ESR/CRPは除外に有用（CRP>100・ESR>60が典型）、白血球はあてにならない
- 造影MRIが決め手。単純CTは感度18%と低い。診断したら全脊椎を撮る（skip lesion）
- 起因菌は黄色ブドウ球菌が半分超（MSSA 40%・MRSA 18%）。血培は抗菌薬の前に
- 経験的抗菌薬はバンコマイシン＋セフトリアキソン。注射薬使用・術後・敗血症・高度脱落はセフェピムへ
- 神経脱落・敗血症・不安定・instrumentation関与は手術。予後を分けるのはおよそ72時間
1なぜ怖いか ― 見逃しと麻痺
SEAは硬膜外腔の感染。症状は古典的に4相で進むとされる。
図1：SEAの進む4相と「三徴は20%未満」
| 相（進む順） | 症状 | ポイント |
|---|---|---|
| ① 局所痛 | 背部・頸部の限局した痛み | 80%超。ここで気づけるかが勝負 |
| ② 神経根痛 | 神経根に沿う放散痛 | 「ぎっくり腰」に紛れやすい |
| ③ 神経脱落 | 筋力低下・感覚障害・膀胱直腸障害 | 診断時に20〜47%で存在 |
| ④ 麻痺 | 完全麻痺・重度脱落 | 診断時に3〜9%。ここまで来ると戻りにくい |
局所痛（phase 1）は80%超に出るが、三徴（局所痛＋発熱＋神経脱落）がそろうのは診断時20%未満。だから三徴を待つと手遅れになる。
診断は遅れがちで、1/3は発症2週間以上たってから診断される。神経症状は診断前1週間以内に出ることが多く、進むと戻りにくい。診断時にすでにstage 3（神経脱落）が20〜47%、stage 4（麻痺）が3〜9%を占める。
好発は50〜65歳・男性。脊椎手術・処置の増加や注射薬使用を背景に、近年は発生率が上がっている。
2疑い方 ― 誰に「撮る」か
背部痛はcommonなので、SEAを拾う鍵は「発熱 or リスク因子」の重ね合わせ。
リスク因子（一つでもあれば疑いを上げる）
- 注射薬使用、糖尿病、透析／末期腎不全
- 長期留置カテーテル、免疫抑制
- 最近の心内膜炎・菌血症・皮膚軟部組織感染
- 肝硬変、脊椎インプラント、最近の椎体骨折
- 直近3か月の脊椎手術／処置
図2：造影MRIを撮るかの判断（原著アルゴリズムより）
| 場面 | 対応 |
|---|---|
| 新規／進行する神経脱落がある | 迷わず緊急造影MRI（＋血培・経験的抗菌薬・手術へ） |
| 神経脱落なし＋ESR/CRP上昇＋（発熱 or リスク因子） | 緊急造影MRI |
| 神経脱落なし・炎症反応上昇なし・リスクなし | 今は撮らず経過観察。悪化・遷延なら再評価してMRI |
部位は腰仙椎が約50%、胸椎30〜40%、頸椎10〜20%。頸胸椎は脊髄があり神経学的リスクが高いので、この部位の痛み＋発熱はとくに閾値を下げる。
3スクリーニング ― ESR/CRP
ESR・CRPは安価で速く、非特異的だが除外に有用（陰性がSEAらしさを下げる）。SEAではCRP>100 mg/L・ESR>60 mm/hが典型。
白血球はESR/CRPより感度・特異度とも劣り、あてにならない。「背部痛＋炎症反応上昇」を、次の一手（造影MRI）の引き金にする。
4画像 ― 造影MRIが決め手、そして全脊椎
ガドリニウム造影MRIが第一選択。単純CTは感度18%と低く、除外にも定位にも使えない。MRIが撮れない時はPET-CTや造影CTが代替になり得るが、いずれもMRIに劣る。
診断がついたら「全脊椎」を撮る
痛みや脱落のある部位だけでなく全脊椎をMRIで。noncontiguousなskip lesionが最大9%にある。
腎機能については、現行のガドリニウム造影剤はアレルギー以外ほぼ投与可。過度に控えない。
5初期治療 ― 血培 → 経験的抗菌薬
起因菌は黄色ブドウ球菌が半分超（MSSA 40%・MRSA 18%）。連鎖球菌・腸球菌・グラム陰性桿菌も。約15%は培養陰性で、多くは抗菌薬先行が原因。
血培は抗菌薬の前に
血培陽性は26〜71%。抗菌薬を打つ前に血培を。血培で菌がつかめず手術も差し迫っていなければ、画像ガイド下生検を先に行う（培養陰性化を避ける）。
図3：経験的抗菌薬（血培を採ってから）
| 状況 | 経験的レジメン | ねらい |
|---|---|---|
| 標準 | バンコマイシン ＋ セフトリアキソン | MRSA＋連鎖球菌・グラム陰性桿菌をカバー |
| 注射薬使用・術後感染・敗血症・高度な神経脱落 | バンコマイシン ＋ セフェピム | 緑膿菌までカバーを広げる |
| 共通の原則 | 血培は投与前に必ず採る | 髄膜炎の合併がなければCNS移行を狙う必要はない |
治療期間は化膿性椎体炎に準じ、初期は概ね6〜8週。初期反応が良く感受性菌なら、経口の高バイオアベイラビリティ薬への切替も可（OVIVA）。
6手術か保存か ― 分けるのは72時間
最も明確な手術適応は新規／進行する神経脱落。ほかに、ソースコントロールを要する敗血症、術後感染、不安定・変形による切迫脱落、既存instrumentationの関与。
図4：手術 vs 保存の判断（赤＝手術・黄＝要注意・緑＝保存を検討）
| 状況 | 対応 | 判定 |
|---|---|---|
| 新規／進行する神経脱落 | 緊急手術（血培後すぐ抗菌薬） | 手術 |
| ソースコントロールを要する敗血症 | 手術 | 手術 |
| 術後感染・不安定/変形・既存instrumentationの関与 | 手術 | 手術 |
| 神経学的に正常・敗血症なし・脊髄圧迫なし・監視できる | 保存を検討（生検→抗菌薬） | 保存可 |
| 保存だが失敗リスク高（65歳超・糖尿病・MRSA・脱落あり） | 手術寄りで再評価。こまめに神経を追う | 要注意 |
予後を分けるのは72時間
神経回復は発症48〜72時間以内の手術で最も見込め、遅れるほど下がる。「72時間以内がベスト」だが硬い締切ではなく、周術期リスク・ソースコントロールの必要性・脱落の進行・保存失敗リスクで個別に判断する。
保存的治療は選べるが約28%で失敗し、遅れて手術になる（予後は早期手術に劣る）。候補は「神経学的に正常・敗血症なし・脊髄圧迫なし・神経症状をこまめに追える」例に限る。失敗の予測（Kimモデル）は65歳超・糖尿病・MRSA・部分/完全な脊髄脱落。菌血症・CRP>115・WBC>12.5・活動性がんも失敗因子。
予後は、院内死亡3〜6%、90日死亡6〜13%。神経学的予後は治療開始/手術時点の神経状態で決まる（メタ解析で良好な神経予後は早期手術86%対保存69%）。だからこそ、麻痺が出る前に捕まえる。
7やりがちな失敗とTake home
| 1 三徴がそろわないのでSEAを外す | そろうのは20%未満。発熱 or リスク＋炎症反応で疑い、造影MRIへ。 |
| 2 単純CTで「異常なし」と安心する | CTは感度18%。除外にならない。造影MRIを。 |
| 3 痛い部位だけMRIを撮る | 診断後は全脊椎（skip lesionが最大9%）。 |
| 4 神経脱落が出てから動く | 出てからでは遅い。72時間の勝負。疑いの段階で炎症反応と画像。 |
| 5 とりあえず抗菌薬を先に打つ | 血培（と可能なら生検）を先に。培養陰性化を招く。 |
| 6 神経脱落があるのに保存で粘る | 新規/進行脱落は緊急手術。保存はintact・非敗血症・圧迫なしのみ。 |
Take home
- 三徴を待たない：局所痛＋発熱 or リスク＋ESR/CRP上昇で造影MRI
- 診断は造影MRI（単純CTは感度18%）。診断後は全脊椎を撮る
- 血培→経験的抗菌薬（バンコマイシン＋セフトリアキソン。注射薬使用・術後・敗血症・高度脱落はセフェピム）
- 神経脱落・敗血症・不安定・instrumentation関与は手術。予後を分けるのはおよそ72時間
- 保存は慎重に（28%失敗）。脊椎外科＋感染症と早期に組む
参考文献
- Tande AJ, Currier BL, Osmon DR. Spinal Epidural Abscess. N Engl J Med. 2026;394:1621-1633.
- Kim SD, Melikian R, Ju KL, et al. Independent predictors of failure of nonoperative management of spinal epidural abscesses. Spine J. 2014;14:1673-1679.
- Li HK, Rombach I, Zambellas R, et al. Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection (OVIVA). N Engl J Med. 2019;380:425-436.
- Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ, et al. 2015 IDSA Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis. 2015;61:e26-e46.
