突き指で来院した患者の指が腫れていて、X線に小さな剥離骨片が写っているところまでは誰でもたどり着く。迷うのはその先で、固めるのか動かすのか、何週で外すのか、どこから先は手外科に送るのかという判断が、指の部位ごとに違ううえに施設ごとにもばらついている。
この記事は成人の指の骨折と脱臼の初療を扱う。読者は整形外科医ではないので、何を診て、何を当てて、誰をいつ送るかまでを書く。整復手技と手術の術式は扱わない。
この記事の芯
指の骨折は動かしながら治す方向に寄ってきている。転位のない骨折はバディテープで動かし、PIP関節の背側脱臼のあとも、関節が安定していれば自己管理の運動が監督下のハンドセラピーに非劣性だった（3カ月のMHQ変化量の差 −0.6、95%信頼区間 −4.4〜3.2）。固めることより、動かせる指を動かし続けることが仕事になる。
一方で、固めなければならないものがはっきりしている。槌指のDIP関節は6〜8週間ひとときも曲げずに伸展位を保つ。途中で1回曲がったら、その日が治療1日目になる。
この記事でわかること
- 槌指のX線は、腱性か骨性かを分けるためではなく手術適応があるかを見るために撮る
- 槌指の固定は6〜8週間。途中でDIP関節が屈曲したらその日から6週間を数え直す
- PIP関節が安定していれば、掌側板剥離骨折は自己管理の運動でハンドセラピーに非劣性（各群100例）
- 掌側板剥離骨折で保存が破綻するのは、受傷時に脱臼していた例と骨片の転位・回旋が大きい例。骨片の大きさは関係しなかった
- 小児の転位した指骨骨折では、整復後のバディテープがシーネに非劣性（二次転位7%対13%）
- 母指尺側側副靱帯の「35°開く」という閾値は当てにならない。健常者の34%に左右差10°超がある
- 完全断裂の64〜87%にStener病変があり、これがあると靱帯は治らない
- 指尖部損傷の感染は323例中8例（2.5%）。予防的抗菌薬の有無で差がなかった
1まず自分で伸ばせるかを見る
指の初療で最初に分かれ道になるのは、骨折の有無ではなく患者が自分で関節を伸ばせるかどうかである。伸ばせなければ腱が外れている。
図1：指の骨と関節
DIP関節を自分で伸ばせなければ槌指、PIP関節を自分で伸ばせなければ伸筋腱の中央索が断裂している。MCP関節が伸展していると側副靱帯が緊張するので、側副靱帯を診るときはMCP関節を90°屈曲させてからPIP関節を評価する。
図2：初療の流れ
手全体のX線で済ませない
指の前後像、側面像、斜位像を撮る。手全体の撮影では、重要な所見が隣の指に重なって隠れる。最も重要なのは側面像で、中節骨基部の小さな剥離骨片を探す。
2槌指 ― 6週間を数え直さないために
槌指は末節骨の背側から伸筋腱が外れた状態で、剥離骨折を伴うものと伴わないものがある。オランダの一般診療のデータベースでは、18歳以上の新規発症が1,000人年あたり0.58件で、161例のうちX線が撮られたのは58%、骨性だったのは23%だった。
X線を撮る目的を取り違えない
原著は、X線を撮る目的は腱性か骨性かを分けることではなく、手術適応があるかを評価することだと述べている。腱性か骨性かで初期固定は変わらない。
このコホートでは45%が二次医療に紹介され、43%は一般医のもとで保存治療を受けていた。著者らは、手術が必要になった患者がごくわずかだったことから、全例にX線を撮るという指針は見直す余地があるとしている。
保存治療の成功率は手術と同等とされ、満足度も高い。DIP関節を痛みが出ない範囲でわずかに伸展させた状態で固定する。過度な伸展はDIP関節上の皮膚を壊死させるので避ける。固定具を着けたときに皮膚が白くなるのは伸展しすぎの徴候である。PIP関節が自由に動くことも装着時に確かめる。
帰宅時に伝えるのはこの2つ
固定は6〜8週間続け、そのあと2〜3週間は夜間のみにする。治癒の途中で一度でもDIP関節が屈曲したら、その日を治療初日として6週間の固定をやり直す。
入浴などで固定具を外すときは、必ず指先を支えたまま外す。両手が必要になるので、同居者の介助を前提に説明する。再診は2週間ごとに置き、固定が続けられているかを確かめる。
手術を足すとどうなるかを見た後ろ向きコホートがある。受傷7日以内の急性腱性槌指93例を、テープで補強したスタックスプリント33例、経皮的髄内鋼線でDIP関節を固定しピンを露出させた30例、ピンを指腹内に埋めた30例に分けて12カ月以上追跡した。最終時点の残存伸展不全は保存群で中央値4°、手術群で0.5°と1°だった（p＜0.001）。Crawford分類の多値解析では差がなく（p＝0.095）、良好以上の二値解析では手術群が良好だった（p＝0.014）。
4°の差をどう受け取るか
統計学的には差がついているが、中央値で4°対1°である。皮膚の浸軟は保存群で有意に多く（p＜0.001）、ピン刺入部の刺激は露出ピン群で多かった（p＝0.006）。表層感染の頻度に差はない。
原著も、保存治療の成否は患者の遵守度に大きく左右されると書いている。初療医が決めるのは手術かどうかではなく、6〜8週間続けられる固定具を選んで説明することである。
3PIP関節の突き指 ― 動かして治す
指に軸方向の力がかかってPIP関節が過伸展すると、背側脱臼が起こる。多くは診察の前に自然に、あるいは本人が戻している。脱臼骨折では掌側の骨折が最も起きやすい。
関節の橈側と尺側の圧痛は側副靱帯の損傷、掌側の圧痛は掌側板の損傷を示す。PIP関節を能動的に伸展できなければ伸筋腱の中央索が切れている。
関節が安定していれば、そのあとに何をするかを調べたRCTがある。背側脱臼または過伸展損傷に掌側板剥離骨折を伴い、関節のアライメントが安定して整合している患者を、自己管理による運動と監督下のハンドセラピーに各100例ずつ割り付けた。3カ月のMHQ変化量の平均差は−0.6（95%信頼区間 −4.4〜3.2、非劣性のp＝.0001）で、自己管理による運動は手の機能で非劣性だった。有害事象は観察されていない。
| 掌側板剥離骨折で保存が破綻した因子 | 内容 | 判定 |
|---|---|---|
| 受傷時に関節が脱臼していた | 失敗群で頻度が高かった | 要注意 |
| 骨片の転位が大きい | 手術に至った例は転位が大きかった | 要注意 |
| 骨片の回旋が大きい | 手術に至った例は回旋が大きかった | 要注意 |
| 骨片の形 | 手術の必要性と関連しなかった | 関係しない |
| 骨片の粉砕 | 手術の必要性と関連しなかった | 関係しない |
| 骨片の大きさ | 手術の必要性と関連しなかった | 関係しない |
表1：PIP関節掌側板剥離骨折88例で保存治療が破綻した因子（Clin Orthop Surg 2020）。18例が平均75日の保存治療の後に骨片切除を要した
骨片が小さいから大丈夫、とは言えない
このコホートで手術に至るかどうかを分けたのは、骨片の大きさではなく受傷時の脱臼の有無と骨片の転位・回旋だった。小さな骨片でも、ずれて回っていれば保存が破綻しうる。
原著は、PIP関節が安定していればほぼすべての掌側板剥離骨折でまず保存治療を考えてよいとし、破綻した例も後から骨片を切除すれば良好な結果が得られたと述べている。
4基節骨と中節骨 ― バディテープで足りる範囲
転位がなければバディテープで固定して動かす。非観血的整復をしたあとはガッタースプリントに切り替える。どこまでテープで足りるかを調べた試験が小児で出ている。
転位した関節外の指骨骨折を整復したあと、バディテープ43例とシーネ38例に割り付けた小児のRCTでは、二次転位がテープ群で3例（7%）、シーネ群で5例（13%）、リスク差は−6%（95%信頼区間 −21.1%〜7.6%）だった。二次転位が10%増えるまでを臨床的に無意味と置いた非劣性の設定で、テープはシーネに劣らなかった。二次転位が起きたのは全例が小指の基節骨基部で、8例のうち介入を要したのは4例だった。
小指の基節骨基部だけは別に見る
この試験で二次転位が起きたのは、すべて小指の基節骨基部の骨折だった。部位がここなら、テープにしても再診を早めに置く。
5研究を集めた系統的レビューでも、バディテープの二次転位は6%、シーネは23%と報告されているが、著者らは研究数と症例数が少なく結論は出せないと明記している。
側副靱帯の損傷で中節骨基部に側方の剥離骨折が起きることがある。転位の少ない小さな骨折はバディテープで治り、早期から積極的に動かす。テープは3週間続け、指に負担がかかるスポーツや仕事の間はさらに3〜4週間を上限として続ける。大きな剥離骨折、転位が2〜3 mm以上の骨折、関節面の30%以上を占める骨折は観血的整復固定の対象になる。
5母指の尺側側副靱帯 ― 角度より終点
母指MCP関節の尺側側副靱帯が切れると、摘むという動作が成り立たなくなる。診察はMCP関節を伸展位にして外反ストレスをかけ、次に30°屈曲位で同じことをする。検者の母指をMCP関節の橈側に当てて逆圧をかけ、回旋の影響を除く。
| 判定に使われてきた基準 | 実際どうか | 判定 |
|---|---|---|
| 外反ストレスで35°以上開く | 健常者でも左右差が出る。固定した角度を閾値にしにくい | 当てにならない |
| 健側との差が15°以上 | 健常者の12%が伸展位で15°以上の左右差をもつ。22%は屈曲位で10°超 | 当てにならない |
| しっかりした終点が触れない | 完全断裂の臨床診断としてはこちらが信頼できるとされる | こちらを使う |
表2：母指尺側側副靱帯のストレステストの判定（Int J Emerg Med 2013のレビューによる）。健常者の34%に伸展位で10°を超える左右差があった
終点を信じるなら、痛みを取ってから診る
ストレステストは受傷直後にはかなり痛い。レビューは、Oberst法の指ブロックを使うと信頼できる所見が得られるとしている。痛みで逃げている指で「終点あり」と判定しない。
616母指を集めた系統的レビューでも、手術の適応として最も多く挙げられていたのは「ストレステストでしっかりした終点が得られないこと」だった。一次修復とアンカー修復では安定した母指が95%、再建では81%である。
Stener病変は固定では治らない
靱帯の遠位端が内転筋腱膜の近位縁に引っかかると、腱膜が靱帯と骨の間に挟まり、その位置では治癒しないとされる。完全断裂の64〜87%にこれが起こる。MCP関節の尺側に腫瘤を触れることがあるが、それだけでは確定しない。
画像で確かめるなら、MRIは感度96〜100%、特異度95〜100%とされる。エコーは正常な靱帯線維が見えずMCP関節の近位に不均一な腫瘤があれば完全断裂を言えるとする報告があるが、受傷から1週間を超えると断裂端が縮んで瘢痕ができ、判定が難しくなる。読影者の筋骨格エコーの経験にも左右される。
6末節骨と爪 ― 骨より爪床を先に見る
末節骨骨折では、骨そのものより爪床の損傷のほうが転帰を決める。初療ではDIP関節の能動的な屈曲と伸展、爪床の損傷、二点識別覚を確かめる。爪下血腫や爪床の損傷があれば、そちらの処置を先に行う。
爪床の裂創を疑う所見は、爪の50%以上を占める爪下血腫、爪の下からの血液の漏出、爪の亜脱臼、末節骨の骨折、近位爪郭の損傷である。裂創のない爪を、爪床を修復するためだけに切除する明確な利点はないとされ、爪床裂創を修復するかどうかは今も議論がある。血腫を排出したあとに爪が変形しうることは先に伝えておく。
予防的抗菌薬は見直されつつある
指尖部の切断と挫滅損傷323例の後ろ向き研究で、感染は8例（2.5%）だった。抗菌薬を使った群で2.7%、使わなかった群で2.2%と有意差がない。ただし感染がまれなため検出力が足りないと著者らが明記している。
指尖部の切断では、半閉鎖性被覆が選択肢になる。66例全例が治癒した一方、手術群18例では5例（28%）が移植組織の壊死のため平均17日で治癒に至らなかったという報告がある。上皮化にはAllen II型で5週、IV型で9週かかる。
小児の槌指様変形はSeymour骨折を疑う
爪の基部が近位爪郭の上に乗り出していて、槌指のような変形を呈している小児では、末節骨の骨端近傍骨折（Seymour骨折）を考える。側面像で骨幹部が骨端に対して掌側に傾いていれば確定する。開放骨折として扱われる損傷であり、見逃すと感染と成長障害につながる。
7固定早見表
| 損傷 | 当てるもの | どこをどう固定するか | 期間 | 再診 |
|---|---|---|---|---|
| 末節骨骨折 | U字型のアルミ副子 | DIP関節を伸展位にする。PIP関節とMCP関節は動かす | 3〜4週、または外力で痛まなくなるまで | 1〜2週後 |
| 槌指 | スタックスプリント、または背側にパッドを入れたアルミ副子 | DIP関節をわずかに伸展位にする。PIP関節は自由に動くこと | 6〜8週、その後2〜3週は夜間のみ | 2週ごと |
| 中節骨・基節骨骨折（転位なし） | バディテープ | 隣の指と留めて、テープをしたまま動かす | 3〜4週 | 7〜10日後、以後1〜2週ごと |
| 中節骨・基節骨骨折（整復後） | ガッタースプリント | 第2・3指は橈側、第4・5指は尺側に当てる | 4週 | 7〜10日後にアライメント確認 |
| PIP側副靱帯の小さな剥離骨折 | バディテープ | 早期から積極的に動かす | 3週。負担がかかる活動の間はさらに3〜4週 | 1〜2週ごと |
| PIP背側脱臼（整復後・安定） | 背側ブロックシーネ、またはバディテープ | 関節が安定していれば早期に動かす | 紹介先と相談して決める | 1〜2週後 |
| 母指尺側側副靱帯損傷 | サムスパイカシーネ | 手関節はやや伸展、母指は外転。IP関節、MCP関節、肘は動かす | 3〜6週 | 7〜10日以内 |
表3：初療で当てるもの。範囲と肢位は標準的な装着手技による。最終的な固定と期間は紹介先が決める
どの固定具がよいかは決まっていない
槌指についてCochraneのレビューは、どの固定器具が有用かを示す根拠はないとしている。固定具の種類より、6〜8週間続けられるかどうかで選ぶ。この記述は成書を通じた孫引きである。
共通して伝えるのは、手を心臓より高く挙げておくことと、損傷していない指を動かしておくことの2つである。末節骨骨折ではテープや包帯で指を締めつけない。
8やりがちな失敗
6〜8週間続け、そのあと2〜3週は夜間のみ。途中で一度でも曲がったらその日から数え直すことまで伝える
隣の指に重なって所見が隠れる。指の前後、側面、斜位を撮り、側面像で中節骨基部の剥離骨片を探す
健常者の34%に伸展位で10°を超える左右差がある。しっかりした終点が触れるかどうかで判断し、痛ければ指ブロックをしてから診る
骨片の大きさは保存の成否と関連しなかった。受傷時に脱臼していたか、骨片がずれて回っているかを見る
爪の50%以上の血腫、爪の亜脱臼、近位爪郭の損傷があれば爪床の裂創を疑う。小児で爪基部が近位爪郭に乗り出していればSeymour骨折
Take home
- 最初に見るのは骨折の有無ではなく、自分で関節を伸ばせるかどうか
- 槌指は6〜8週間。一度曲がったらその日から数え直す
- PIP関節が安定していれば動かして治す。自己管理の運動がハンドセラピーに非劣性だった
- 母指尺側側副靱帯は角度ではなく終点で判断する
- 末節骨骨折では骨より先に爪床を見る
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