鎖骨骨折ー整形外科初療シリーズ

転倒して肩をついた患者の鎖骨に段差を触れれば、前後像1枚で診断がつくところまでは迷わない。迷うのはその先で、三角巾とクラビクルバンドのどちらを当てるのか、短縮を測って手術の話をするのか、遠位部なら肩鎖関節脱臼と見分けられるのかという判断が、施設ごとにも医師ごとにもばらついている。

この記事は成人の鎖骨骨折と肩鎖関節脱臼の初療を扱う。読者は整形外科医ではないので、何を当てて、誰を、いつ送るかまでを書く。手術の術式は扱わない。

1部位が決まれば方針が決まる

鎖骨は3つに分けて読む。中央部、遠位部、近位部で、固定も紹介の緊急度も変わる。

表1：部位別の初療。部位の割合と固定は標準的な記載による

中央部が70〜80%を占める。鎖骨骨折そのものは成人の骨折の3〜4%にあたり、多くは肩をついて転倒したか、鎖骨に直接外力が加わったものである。

2初療で先に探すもの ― テンティングと後方転位

鎖骨骨折の大半は保存で治るので、初療の仕事は治すことではなく、保存で済まないものを拾うことになる。

鎮痛については、救急外来で超音波ガイド下の神経ブロックを使った後ろ向き研究がある。介入群12例と背景を揃えた85例の通常治療を比べ、疼痛の軽減が有意に大きく（p＜0.001）、意味のある疼痛軽減に到達するまでの時間が3.41倍速かった（ハザード比3.41、95%信頼区間 1.47〜7.90、p＝0.004）。オピオイドの追加投与、救急外来の滞在時間、入院期間に差はない。介入群が12例の研究であり、選択肢のひとつという以上には読めない。

3何を当てて帰すか

保存治療の目的は骨折部の動きを抑えることで、肩の外転、前方屈曲、伸展をいずれも30°以下に制限したときに最も安定する。これを達成する手段が三角巾と8の字包帯の2つである。

表2：初療で当てるもの。範囲と期間は標準的な手技による。最終的な固定と期間は紹介先が決める

どちらを当てるかを直接比べたランダム化比較試験がある。中央1/3骨折296例を8の字包帯152例と三角巾144例に割り付けたところ、最初の4週のVASとDASHが三角巾群で有意に良好で、以後は同等だった。2年時点のNottingham Clavicle Scoreも三角巾群が有意に良好で、変形治癒の頻度は8の字包帯群で有意に高かった。癒合までの時間や短縮といったX線上の指標に差はない。

小児でも同じ向きである。41例の後ろ向き比較では、全例が初回再診までに癒合し、1年後の筋力と可動域に差がなかった（いずれもp＝1.00）。著者らは装着しやすさから三角巾を第一にしてよいとしている。

4短縮を単純X線で測らない

完全転位、粉砕、著明な短縮は紹介の理由になる。その短縮を単純X線で測ってよいかを調べた研究がある。

鎖骨の長さを単純X線とCTで測り比べたところ、単純X線はCTより平均8.2 mm長く見積もっていた（標準偏差10.2、p＜0.001）。級内相関は単純X線でもCTでも0.96で、再現性そのものは高い。著者らは、短縮を手術の判断材料にするなら単純X線での計測は勧められないと述べている。

8の字包帯で保存治療した122例を追った研究では、受傷時の短縮と粉砕は骨癒合に影響しなかった。予測因子になったのは固定後に残った転位で、鎖骨幅の104%を超えると癒合しにくく、140%を超えると偽関節に傾いた。初診時の短縮そのものより、固定したあとどれだけ戻ったかを見る。

5手術か保存か ― 差はあるが小さい

転位型の中央部骨折を保存で管理したらどうなるかを、18件のRCT1,201例から統合した解析がある。

表3：転位型中央部骨折に対する保存治療の成績（BMC Musculoskelet Disord 2026、18件のRCT1,201例）

手術と保存を比べたメタ解析は、31研究3,094例（平均36.7歳）で手術が優るとする。DASHの平均差は−1.72（95%信頼区間 −2.93〜−0.51、p＝0.005）、Constant-Murleyスコアの平均差は3.64（1.09〜6.19、p＝0.005）、骨関連合併症（偽関節、変形治癒、インプラント破損）のリスク比は0.21（0.1〜0.42、p＜0.001）だった。

6偽関節を誰に警告しておくか

保存で帰す以上、どの患者が癒合しにくいかを知っておくと説明が変わる。2,766例を集めた系統的レビューが挙げた因子は次のとおりである。

表4：鎖骨骨折の偽関節と関連した因子（Trauma Surg Acute Care Open 2023、10研究2,766例）。定性的な統合であり、オッズ比などの統合値は示されていない

6週時点で癒合を予測できるかを調べた研究もある。転位型中央部骨折112例のうち偽関節は16.7%（18/112）で、受傷6週のエコーで架橋仮骨が見えたのは62.5%（70/112）だった。見えれば98.6%（69/70）が癒合し、見えなければ40.5%（17/42）が偽関節になった。癒合を予測する感度は73.4%、特異度は94.4%である。

7遠位部骨折と肩鎖関節脱臼

鎖骨遠位部の骨折は変形を伴わないことが多く、肩鎖関節脱臼と見分けがつかない。どちらも肩鎖関節周囲に圧痛があり、上腕を胸側に内転させると痛みが増す。

遠位部骨折は3つに分かれる。最も多い型は支持靱帯が無傷で骨片の大きな転位がない。烏口鎖骨靱帯が切れる型では近位骨片が上方に転位し、偽関節と不安定性が残りやすいので整形外科に送る。肩鎖関節内の骨折は所見が軽く転位もないことが多いため、初診で見落とされる。

表5：肩鎖関節脱臼のRockwood分類（BMC Musculoskelet Disord 2017の表1による）。III型以降は三角筋と僧帽筋が鎖骨から剥がれる

画像については、垂直方向の不安定性を単純X線だけで判定する再現性は高い。一方で水平方向の不安定性はばらつきが大きく、重りをぶら下げた撮影を足す価値については結論が出ていない。まず前後像を撮り、後方転位を疑うなら軸位像かCTを足す。

変形性関節症を避けるために手術を選ぶ根拠は弱い。3,812例を集めた解析では関節症の頻度が7つの治療カテゴリで6.7〜29.3%に分布し、治療法によらず経過年数とともに増えた。受傷側と健側で関節症の頻度に差がない（p＝0.120）。

8やりがちな失敗