外傷死のAiは、これまで扱ってきた内因死や制度の話に比べて「わかりやすい」と思われがちである。骨折や出血は目に見える所見であり、実際にAi-CTと解剖の外傷性死因の正診率は約86%（Scholing M, et al. Eur Radiol. 2009）と高い。
しかし、縊死・絞頸・溺水という「窒息系」の死因になると話は変わる。これらは外傷死の中でも特に画像診断が難しいカテゴリーとされ、「Aiで異常なし＝それらしい所見がない＝窒息ではない」という短絡的な判断が最も危険な領域でもある。
第3回は、外傷死における部位別の代表的所見を押さえたうえで、縊死・絞頸（舌骨骨折、gas bubble signなど）と溺水（副鼻腔液体貯留）について、近年の系統的レビューや実験研究が明らかにした「Aiで本当にわかること・わからないこと」を整理する。
この記事でわかること
- 外傷死におけるAiの死因推定力と、部位別の代表的な外傷性CT所見
- 縊死・絞頸における舌骨・甲状軟骨骨折の検出力——CTは解剖と同等か、それ以上か
- 「gas bubble sign」「軟部組織気腫」という、絞頸・縊死に特有の”vital sign”
- 副鼻腔液体貯留は本当に溺水の証拠になるのか——2024年の実験研究が突きつけた疑問
1外傷死におけるAiの実力
第1回・第2回で触れた通り、死後CTの死因推定率は非外傷性死でおよそ3割にとどまるのに対し、外傷死ではおよそ8割以上に達するとされる（システマティックレビューでは死因46-100%、所見53-100%という報告の幅がある）。特に、頭部の挫滅、心臓破裂、頸椎骨折といった外傷性変化は、AiCTと解剖の正診率が約86%と報告されている（Scholing M, et al. Eur Radiol. 2009）。
死因となるような粗大な外傷（骨折、出血、気胸など）は死後CTで確実に描出できる一方、軟部組織損傷はわかりにくいという限界も同時に指摘されている。骨折の評価については剖検以上の検出力を示すという報告すらある。
2死因となりうる代表的な部位別所見
死後画像診断における代表的な所見を部位別に整理すると、次のようになる（塩谷清司. 画像診断2010;30:106-118／高橋直也. よくわかるAi検査マニュアル、を参考に構成）。外傷性病変に限らず、内因死の所見も含む一覧である。
| 部位 | 死因となりうる代表的所見 |
|---|---|
| 頭部 | 脳出血、くも膜下出血 |
| 頸部 | 頚椎脱臼・骨折 |
| 胸部 | 大動脈解離、急性左心不全（肺水腫） |
| 腹部 | 大動脈瘤破裂、腹腔内遊離ガス像 |
これらは、死後変化・蘇生術後変化と紛らわしい所見でもある（第2回で扱った「偽病変」の対応表を参照）。外傷性病変を疑う際は、必ず正常死後変化・蘇生術後変化の可能性を除外してから判断するという第2回の原則がここでも生きる。
3縊死・絞頸——Aiは何を映し、何を見逃すか
3-1. 用語の整理
法医学的には、頸部への外力の加わり方によって次の3つに分類される（Gascho D, et al. Forensic Sci Med Pathol. 2019）。
- 縊死（hanging）自分の体重が頸部を圧迫する力源となるもの。体の一部が地面に触れる「不全縊死」と、完全に宙づりになる「完全縊死」がある
- 索状絞頸（ligature strangulation）紐など何らかの索状物を頸部に巻いて締めるもの（体重以外の力による）
- 扼頸（manual strangulation）加害者が手・腕（チョークホールド）・脚で頸部を圧迫するもの
縊死はほぼ自殺、索状絞頸・扼頸は他殺が背景にあることが多い（扼頸による自殺は困難とされる）。
3-2. 舌骨・甲状軟骨骨折——CTは解剖と同等以上に検出できる
絞頸・縊死における古典的な検索所見は、舌骨骨折・甲状軟骨骨折と頸部軟部組織の出血である。これらの検出力について、2019年のシステマティックレビュー（Gascho D, et al.）が、文献検索で残った11論文（および学会抄録1本）をまとめている。うち骨折の検出をCT・解剖の両方で対比できた症例は124例であった。
| 所見 | CT検出率 | 解剖検出率 |
|---|---|---|
| 舌骨骨折（全体、n=124） | 24.2%（30例） | 21.0%（26例） |
| 甲状軟骨骨折（全体、n=124） | 25.0%（31例） | 25.0%（31例） |
| 軟部組織出血（n=89） | 16.9%（15例） | 38.2%（34例） |
骨折に関してはCTと解剖がほぼ同等——舌骨骨折はCTの方がやや多く検出している。この差は、CTが微細骨折の検出に優れる可能性がある一方、正常な解剖学的破格（後述）を骨折と誤認した可能性も指摘されており、単純にCTが優れていると解釈すべきではない。2024年の構造化レポーティング研究（Bucher AM, et al. Bioengineering. 2024；42症例・286部位）では、CTと解剖の一致度はCohenのκ=0.905（ほぼ完全な一致）、88.1%の症例で完全に一致したと報告されている。
図1：甲状軟骨の非転位骨折（矢頭）。死後CTで明瞭に描出されている
出典：Bucher AM, et al. Bioengineering. 2024;11:807（CC BY 4.0）Fig.2を転載
図2：喉頭の死後CT再構成画像。体部と上角の2箇所に骨折（矢頭）を認める
出典：Bucher AM, et al. Bioengineering. 2024;11:807（CC BY 4.0）Fig.3を転載
一方、軟部組織出血の検出はCTが著しく苦手とする所見である（16.9% vs 38.2%）。同レビューによれば、出血の検出にはMRIの方が適しており、MRIは解剖とほぼ同等の精度（81.3% vs 87.5%）を示す。骨折はCT、出血はMRI（可能であれば）、という使い分けが実務的な指針になる。
3-3. gas bubble sign——喉頭骨折を示唆する新しい所見
Schulze K, et al.（Br J Radiol. 2018）は、外力による組織損傷部位に生じる小さなガス像「gas bubble sign」を報告している。損傷を受けた組織腔がリバウンドして体積が増加し、圧が低下することでガスが遊離するという機序が想定されている。縊死35例・対照35例（心停止・中毒による死亡）で検証したところ、喉頭骨折に対する感度79.2%・特異度90.9%であった。対照群ではガス像も骨折も一切認めなかった。この所見は解剖では全く検出できない——CTならではの所見である。
3-4. 軟部組織内ガス・気腫という「バイタルサイン」
縊死では、頸部軟部組織や縦隔にガスが認められることがあり、これは「生存していた証拠（vital sign）」として重要視される（肺胞破裂により空気が気管支に沿って縦隔・頸部皮下に上行するという機序）。Gaschoらのレビューによれば、縊死52例中28.8%（15例）でこの所見がCTで検出されたのに対し、解剖ではわずか1.9%（1例）しか検出できなかった（解剖時の”cracking noise”で偶然気づかれた1例のみ）。
軟部組織内ガスは、腐敗による死後性ガスと紛らわしい。腐敗の程度に見合わない量のガスであれば「生存中の受傷を示唆するバイタルサイン」の可能性を考える。逆に高度腐敗例では判断が難しくなる。
3-5. 解剖学的破格という落とし穴——種子骨と角の非癒合
Bucherらの研究で特に重要なのは、CTの方が解剖より鋭敏に検出してしまう「正常の解剖学的破格」の存在である。舌骨周囲の種子骨（軟骨性の小骨片）や、舌骨大角・小角と舌骨体の非癒合（骨端線が残った状態）は、骨折と誤認されやすい構造である。
| 解剖学的構造 | CT検出率 | 解剖検出率 |
|---|---|---|
| 種子骨（os sesamoideum） | 33.3%（28/84） | 4.8%（4/84） |
| 大角の非癒合 | 53.6%（45/84） | 7.1%（6/84） |
| 小角の非癒合 | 62.7%（47/75） | 0%（0/75） |
同一構造数を分母とした比較（Bucher論文Table 6）。種子骨は検体単位で見ると42.9%（42検体中18検体）に認められる
これらはいずれも病的意義のない正常構造であり、骨折の丸みを帯びた辺縁（仮関節）や、鋭い辺縁（新鮮骨折）といった特徴で鑑別する必要がある。骨折の中でも骨折線が鮮明なものは新鮮骨折を示唆し、丸く硬化した辺縁は陳旧性（仮関節）を示唆するが、CT単独でこの鑑別をつけるのは実際には難しい。
3-6. 縊死特有の所見——hangman’s fractureと頸髄損傷
橋からの飛び降りのような、長い落下距離を伴う縊死では、頭部が急激に後屈することで頸椎骨折（hangman’s fracture、環軸椎の骨折）を来すことがある。32例の非司法縊死のうち1例でこの骨折が確認された報告があり、体重約100kg・ロープ長3.1mの症例であった（Hayashi T, et al. Forensic Sci Med Pathol. 2014）。この症例では舌骨・甲状軟骨骨折も併存していた。
司法絞首刑（judicial hanging）の症例では、頸椎の靭帯損傷や椎骨動脈の部分損傷、びまん性のくも膜下出血がCT・MRIで確認されたとの報告もある（Wallace SK, et al. Radiology. 1994）。
hangman’s fractureは通常の縊死では稀（32例中1例）だが、交通事故でも生じる骨折型であり、落下距離が大きい縊死では想定しておく必要がある。
Gaschoらは、状況が明確な自殺による縊死ではCT＋MRIが解剖の代替となりうる一方、事故・他殺が疑われる場合は解剖＋組織学的検査＋薬毒物検査を第一選択とすべきと提言している。ただし縊死・絞頸領域全体として、CT・MRIの大規模研究は依然として不足しているのが現状である。
4溺水——「副鼻腔液体貯留」は本当に溺水の証拠か
4-1. 古典的な所見と、その診断精度の限界
溺水の死後診断は、法医学の中でも特に難しい領域とされる。気道内異物や誤嚥所見と同様、死後変化としての液体貯留と紛らわしいためである（第2回参照）。
近年、CTでの副鼻腔（上顎洞・蝶形骨洞）の液体貯留が溺水の指標として注目されてきた。実際、スウェーデンでの後ろ向き調査（目撃のある溺水44例）では、蝶形骨洞の液体貯留は86%、上顎洞の液体貯留は98%の症例で認められた（Tyr A, et al. Int J Legal Med. 2024）。過去の複数の研究でも、溺水症例の90〜100%でこの所見が見られると報告されている。
一方で、非溺水例（縊死、熱傷・焼死など）でも相当数に副鼻腔液体貯留が認められることが以前から指摘されており、この所見の特異度には疑問が呈されてきた。
4-2. 2024年の実験研究が突きつけた疑問
Tyr らは、この所見が「溺水特有の能動的な誤嚥」によるものか、それとも「水没による受動的な流入」に過ぎないのかを検証するため、羊の頭部を用いた実験を行った（ヒトの鼻腔・上顎洞は羊と解剖学的に類似している）。
方法：屠殺された羊の頭部15個を5群（各3個）に分け、4群12個を水深2mの流水中に1時間・8時間・24時間・7日間、それぞれ沈めてCT撮影。残る1群3個は陸上対照として比較した。
- 水没前・陸上対照群では上顎洞に液体は一切認められなかった
- 水没群では、水没時間によらずすべての群で上顎洞に液体貯留が生じた平均容積1.25ml。1時間の水没でも液体は流入する
- 液体量は水没時間と相関せず、取り扱いによって減少する水から出した後の経過時間・体位変換などにより、水没直後→24時間後で平均23.4%減少
- 溺水ではなく他殺後に水中遺棄されたヒトの実例でも液体貯留を認めた鋭器損傷（刺創・切創）による他殺後に遺棄された1例で、両側上顎洞（左10.5ml・右0.3ml）と蝶形骨洞（2.3ml）に液体貯留
図3：溺水ではなく鋭器損傷による他殺後に水中遺棄されたヒト症例の死後CT。矢印で示す両側上顎洞と蝶形骨洞に液体貯留を認める
出典：Tyr A, et al. Int J Legal Med. 2024;138:1401-1409（CC BY 4.0）Fig.6を転載
結論：副鼻腔への液体流入は、能動的な誤嚥ではなく、水没による受動的な流入で説明できる。つまりこの所見は「溺水の証拠」ではなく「水没（＝水の中にあったこと）の証拠」に過ぎない可能性が高い。
水中で発見された遺体の副鼻腔に液体貯留があっても、それだけでは「溺水で死亡した」のか「別の原因で死亡した後に水中へ遺棄された」のかを区別できない。
4-3. 第2回の「偽病変」の考え方がここでも当てはまる
この結果は、第2回で扱った「死後変化を死因と誤読する」パターンの一種と捉えることができる。副鼻腔液体貯留は、死因（溺水）ではなく状況（水没）を反映する所見であり、単独の陽性所見として過大評価してはならない。逆に、液体貯留が全くなければ水没の可能性は低くなる（除外に使う分には有用）、という非対称な使い方が実務的である。
5やりがちな失敗
骨折がないから絞頸ではないと判断する：舌骨・甲状軟骨は死後の操作でも骨折しうる一方、生前絞頸でも骨折を伴わない例がある（特に軟らかい索状物を使った場合）。骨折の有無だけで絞頸を否定しない
舌骨周囲の種子骨・非癒合を骨折と誤読する：種子骨はCTで42.9%の症例に見られる正常構造。丸みを帯びた辺縁か、鋭い辺縁かで鑑別を試みる
軟部組織出血が見えないことをもって出血なしと判断する：CTは出血の検出が苦手（16.9%）。可能であればMRIを検討する、または解剖に委ねる
水中で発見された遺体の副鼻腔液体貯留だけで溺水と診断する：この所見は水没そのものを反映するに過ぎず、溺水と死後遺棄を鑑別できない
軟部組織内ガスを腐敗によるものと即断する：腐敗の程度に見合わない量のガスは、縊死・絞頸における生存中の受傷を示す「バイタルサイン」の可能性がある
6Take home
外傷死におけるAiの死因推定力は高く（正診率約86%）、頭部・頸部・胸部・腹部それぞれに代表的な外傷性CT所見がある。ただし軟部組織損傷の評価は苦手とする。
縊死・絞頸では、舌骨・甲状軟骨骨折の検出はCTと解剖がほぼ同等（κ=0.905）。一方、軟部組織出血の検出はCTが著しく劣り、MRIの方が解剖に近い精度を示す。
「gas bubble sign」（感度79.2%・特異度90.9%）や軟部組織内ガス（解剖の1.9%に対しCTは28.8%で検出）は、CTならではの”バイタルサイン”であり、解剖では見つけにくい。
舌骨周囲の種子骨・角の非癒合という正常な解剖学的破格は、CTの方が鋭敏に検出してしまうため、骨折との誤認に注意する。
副鼻腔液体貯留は溺水の伝統的な指標だが、2024年の実験研究により、水没そのもので生じる非特異的所見である可能性が強く示された。この所見単独で溺水を診断してはならない。
次回（第4回）は、内因死（心臓突然死・血管疾患・脳卒中）と小児のAiを扱う。
参考文献
- Scholing M, et al. The value of postmortem computed tomography as an alternative for autopsy in trauma victims: a systematic review. Eur Radiol. 2009;19(10):2333-41.
- 塩谷清司. 画像診断 2010;30:106-118
- 高橋直也. よくわかるAi検査マニュアル
- Gascho D, Heimer J, Tappero C, Schaerli S. Relevant findings on postmortem CT and postmortem MRI in hanging, ligature strangulation and manual strangulation and their additional value compared to autopsy – a systematic review. Forensic Sci Med Pathol. 2019;15:84-92.
- Schulze K, Ebert LC, Ruder TD, et al. The gas bubble sign—a reliable indicator of laryngeal fractures in hanging on post-mortem CT. Br J Radiol. 2018;20170479.
- Bucher AM, Koppold A, Kettner M, et al. Enhancing Forensic Diagnostics: Structured Reporting of Post-Mortem CT versus Autopsy for Laryngohyoid Complex Fractures in Strangulation. Bioengineering. 2024;11:807.（CC BY 4.0、図1・図2の出典）
- Hayashi T, Hartwig S, Tsokos M, Oesterhelweg L. Postmortem multislice computed tomography (pmMSCT) imaging of hangman’s fracture. Forensic Sci Med Pathol. 2014;10:3-8.
- Wallace SK, Cohen WA, Stern EJ, Reay DT. Judicial hanging: postmortem radiographic, CT, and MR imaging features with autopsy confirmation. Radiology. 1994;193:263-7.
- Tyr A, Zilg B, Gelius T, Möllby R, Heldring N. Postmortem CT analysis of paranasal sinuses using an experimental model of drowning. Int J Legal Med. 2024;138:1401-1409.（CC BY 4.0、図3の出典）
- Aghayev E, Yen K, Sonnenschein M, et al. Pneumomediastinum and soft tissue emphysema of the neck in postmortem CT and MRI; a new vital sign in hanging? Forensic Sci Int. 2005;153:181-8.
