ECMO入門⑧ ECPR

ECPRは、VA-ECMOを心停止に緊急適用したものだ（→①）。主要なランダム化試験は3つあり、ARRESTは陽性、Prague OHCAは主要評価項目では有意差なし（30日では有意）、INCEPTIONは陰性。この食い違いをどう読むかが、この治療を理解する鍵になる。手がかりは薬でも機種でもなく時間にある――ARRESTとPragueは約60分、INCEPTIONは74分。そして日本のSAVE-J IIは56分だった。本章（ECMO入門⑧）はその構造を一次資料で追う。

1ECPRとは何か

ECPR（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation）は、従来のCPRで自己心拍が戻らない心停止に対して、CPRを続けながらVA-ECMOを確立することを指す。①で書いたとおり、これは新しい構成ではなくVAを心停止という状況に緊急適用したものだ。

目的は明確で、時間を買うこと。冠動脈を開ける、体温を管理する、原因を治す――そのための時間を、臓器が死ぬ前に確保する。だからECPRを回した先に「やること」がない症例には適応がない。ECMO自体は何も治さない。

23つのRCT ― なぜ結論が割れたのか

ARREST（Lancet 2020）は難治性心室細動に絞った単施設のアダプティブ試験で、30例で止まった。生存退院は標準ACLS群が1/15（7%）、早期ECMO群が6/14（43%）、リスク差36.2%。事後確率が事前に決めた監視境界を超えたため、最初の中間解析で中止された。

Prague OHCA（JAMA 2022）は256例。主要評価項目である180日時点のCPC 1-2は31.5% vs 22.0%、OR 1.63（95%CI 0.93〜2.85）、P=.09で有意差に届かなかった。だが30日時点の神経学的回復は30.6% vs 18.2%、OR 1.99（1.11〜3.57）、P=.02と有意だった。中止は無益性の基準を満たしたためで、著者自身が「臨床的に意味のある差を検出するには検出力が不足していた可能性がある」と結論に書いている。

つまりINCEPTIONが測ったのは「ECPRという手技の効果」ではなく「一般的な体制でECPRを提供したときの効果」だったとも読める。実用性を測る試験としては正しい設計で、だからこそ「体制がなければ効かない」という結論を支持する。

なお同試験には事前規定のper-protocol解析があり、カニュレーションまで60分超の例などを除外した81例では30日CPC 1-2が15% vs 9%、調整OR 1.9（0.4〜9.3）、P=0.393。ベイズ解析では何らかの利益がある事後確率84%、絶対リスク5%減少の事後確率61%と報告されている。

3時間 ― 60分という線

ELSOは目標をはっきり書いている。「ECPRの目標は、心停止発症から60分以内に適切なECMO流量を確立することである」。根拠として「非低体温の心停止では、生存者の大多数は60分未満でECMO補助が確立されていた」と述べている。

4統合するとどう見えるか

RCTだけを統合したScquizzatoのメタ解析では、神経学的に良好な生存が27%（59/220）vs 18%（39/213）、OR 1.72（95%CI 1.09〜2.70）、P=0.02、必要治療数9。初期波形がショック適応の症例に絞ると34% vs 23%、OR 1.90（1.16〜3.13）、必要治療数7とさらに明確になる。

3試験それぞれの研究者が共著者に名を連ねるベイズ流のメタ解析（集計データによる研究レベルの統合）では、6か月の神経学的に良好な生存について絶対リスク差が0%を超える事後確率91.0%、5%を超える事後確率71.1%。ショック適応波形に絞ると92.4%と75.8%に上がる。

Low 2023のメタ解析はもうひとつ重要な区別を示している。院内心停止に限れば OR 0.42（0.25〜0.70）と明確に死亡が減るのに、院外心停止だけでは OR 0.76（0.54〜1.07）で有意でない。院内なら時間が短いという当たり前の事情が、そのまま結果に出ている。

5誰に回すか ― ELSOの選択基準

6導入の実際 ― ELSOが書いている手順

• カニューレサイズ：「動脈15〜17 Fr、静脈19〜25 Frの多孔式カニューレで満足のいく血流が得られる。小柄な患者ではより細いカニューレも許容されうる」。「多くの回路は15 Frの動脈送血カニューレで4 L/min超の血流を供給できる。大柄な男性では17〜19 Frを用いてもよい」。
• 流量の上げ方：「VA-ECMOの補助は20秒かけて漸増し、3〜4 L/minの血流を目指す」。
• 胸骨圧迫の中止：「VA-ECMO血流が3 L/min以上になったら、機械的圧迫を中止すべきである」。
• 遠位灌流カテーテル：「送血側と同側に留置すべきである。これは4時間以内に行う」「下肢虚血のリスクを減らすため、理想的には4時間以内に留置すべき」。ECPRでは導入時ではなく「初期展開には必須ではない。冠動脈カテーテル検査などの治療を優先すべき」という書き方になっている点が、通常のVAと違う。
• 乳酸：「クリアランスの評価と臓器機能の監視のために乳酸を経時的に測定することが、補助の指針として用いられうる」。数値目標は示されていない。

7日本のECPR ― SAVE-J IIが映すもの

SAVE-J II（Crit Care 2022）は、日本の36施設で2013〜2018年にECPRを受けた院外心停止1,644例の後ろ向きレジストリだ。生存退院27.2%、退院時の神経学的に良好な転帰14.1%、ECPR中の合併症32.7%。

SAVE-J IIの前身であるSAVE-J（Resuscitation 2014）は、初期波形がVF/VTの症例に限定し、ECPR＋低体温＋IABPというバンドルを評価した前向き観察研究だった。intention-to-treat解析で1か月のCPC 1-2が12.3%（32/260）vs 1.5%（3/194）、P<0.0001、6か月で11.2% vs 2.6%、P=0.001。SAVE-J IIは波形の限定を外して1,644例に広げた分、良好転帰の割合が14.1%に落ち着いている、という関係になる。

8全国データで見る日本

選択された施設ではなく、全国の入院データベースで見るとどうなるか。2010年7月〜2017年3月の院外心停止217,907例を解析した研究がある。

• ECPRを受けたのは5,612例、実施割合2.6%。2010年の2.1%から2016年の3.0%へ有意に増加（P<0.001）。
• 生存退院はECPR 16.4%、従来CPR 2.7%。
• 神経学的に良好な転帰での退院はECPR 12.4%、従来CPR 1.6%。

SAVE-J IIの27.2%と、この全国データの16.4%。同じ日本のECPRでも10ポイント以上開く。選択された施設の症例か、非選択の全国データかで数字が変わるのは当然だが、引用するときにどちらの数字かを明示しないと誤解を生む。

9ガイドラインの推奨

• AHA 2025（Systems of Care）：「ECPRプログラムを持つ施設が、心停止の生存を最大化し、公平なアクセスを確保し、無益性を制限するために、患者選択基準を策定し頻繁に再評価することは妥当である」（Class 2a、エビデンスレベル C-LD）。同じClass 2a・C-LDで「成人の末梢ECPRカニュレーションを行う臨床医が経皮的手技に習熟していることは妥当である」「ECPRへの地域化されたアプローチは、転帰と資源利用を最適化するために妥当である」。「ECPRを目的とした心停止中の迅速な搬送は、限られた高度に選択された成人の院外心停止患者において考慮されうる」（Class 2b、エビデンスレベル B-R）。
• ILCOR CoSTR 2023（ALS: ECPR for cardiac arrest）：「通常のCPRで自己心拍が回復しない選択された院外心停止患者に対し、それが実施可能な体制において、ECPRを救済療法として考慮してもよい（弱い推奨、エビデンスの確実性は低い）」。院内心停止についても同様の文言で、確実性は「非常に低い」。

なお日本のJRC蘇生ガイドラインのECPRに関する推奨文については、本稿ではPDFの本文を取得できず、逐語での引用ができなかった。実際に参照する場合は日本蘇生協議会の公開PDFで該当CQを確認してほしい。

10やりがちな失敗とTake home