ECMO入門④ カニュレーション

ECMOの成否はカニューレで半分決まる。脱血の太さが流量を決め、送血の位置が合併症を決める。しかも「先端を右房近くに」で済ませられない――VVとVAでは、同じ大腿静脈脱血でも狙う先端位置が違う。本章（ECMO入門④）は構成の選び方、サイズ、先端位置、挿入時の落とし穴、そして末梢VAで必ず問題になる下肢虚血を、数字とともに整理する。

1脱血が流量を決める ― ただしFr＝流量ではない

達成できる血流量は脱血カニューレの抵抗でほぼ決まる。総説の言い方を借りれば「流量は動脈（送血）側より静脈（脱血）側のカニューレサイズで制限されることのほうが多い」。脱血が細ければ十分な流量が出ず、無理に引けば陰圧が深くなりchattering・溶血・ポンプ内キャビテーションを招く(→③)。だから脱血は太くが原則になる。

2構成をどう選ぶか

VV ― 第一選択は大腿脱血-内頸送血

ELSOの成人呼吸不全ガイドラインは、大腿脱血-内頸送血について「最も速く確立でき、透視などの画像がなくても実施でき、再循環が最小で、full supportを提供できる」と述べている。まずこれが基準になる。

大腿-大腿は、送血カニューレの先端を三尖弁の正面に置けないため再循環が大きな弱点になり、総説でも第二選択と位置づけられている。

VA ― 末梢が基本。中枢は限定的

末梢VA（大腿静脈脱血-大腿動脈送血）が最も多く用いられる。逆行性送血になるためdifferential hypoxia(→②⑦)・LV過膨張・下肢虚血という3つの宿題がついてくる。

中枢VA（開胸、右房脱血-上行大動脈送血）は順行性送血なのでdifferential hypoxiaは起きにくい。ただしELSOは「末梢のほうが最終的な予後が良好と考えられ、心臓手術後であっても末梢を優先すべき」としており、中枢が選ばれるのは主に大腿・腸骨レベルの高度な末梢動脈疾患がある場合だ。「中枢のほうが安全」という理解は誤り。

大腿動脈が使えないとき ― 次は鎖骨下、頸動脈は最後

ASOやバイパス術後で大腿動脈に送血カニューレを置けないことがある。この場合の順序を、ELSOと日本のガイドラインはほぼ同じように書いている。

• 鎖骨下動脈・腋窩動脈：ELSOは末梢アクセスの一形態として認め、利点として「(a) differential hypoxiaを最小化する、(b) 長期化が見込まれる場合に離床を進めやすい、(c) 左室補助単独への移行を可能にする」の3つを挙げている。直接カニュレーションのほかchimney graftを用いる方法も併記されている。
• 日本のJCS 2023も同じ：「大腿動脈のアクセスが困難な場合には，鎖骨下動脈からのアクセスを考慮するが，酸素化された血液を冠動脈や頸部分枝に灌流するという点で，右鎖骨下動脈を第一に選択する」。differential hypoxiaへの対処として送血部位を右鎖骨下動脈に変更する、という書き方もされている。
• 頸動脈は最終手段：ELSOは「通常は小児に限られる」「急性脳障害のリスクが増えることを認識したうえで、大腿・腋窩/鎖骨下・中枢のいずれも不可能なときの最後のアクセス」と位置づけている。JCS 2023には成人の送血部位として頸動脈が登場しない。

3サイズの目安

VVについては、日本の三学会・ECMOnetの資料が体表面積（BSA）ごとの具体的なサイズ表を出している。暗記するならこちらのほうが実用的だ。

送血側で重要なのは「太いほど下肢が危ない」という関係だ。20 Frを超えるカニューレは下肢虚血の危険因子とされる（Bonicolini 2019）。逆に15〜17 Frの細い送血カニューレでは虚血が少なかったという報告もある（Simons 2024。ELSOが15〜17 Frを挙げているのは「必要流量を満たすのに通常は十分」という文脈で、虚血が減ると述べたものではない点は区別しておきたい）。いずれにせよ挿入前に総大腿動脈をエコーで計測しておく。

4先端位置 ― VVとVAで違う

ここが本章で最も間違えられるところだ。「脱血の先端は右房近く」で丸暗記すると、VVで再循環を作る。

理屈は単純で、VVは同じ静脈系の中で脱血と送血が競合するから、脱血先端をあえてIVC/RA接合部の手前に留めて送血ジェットから距離をとる。一方VAは送血が動脈側なので競合せず、脱血効率を優先してSVC/RA接合部まで進める。

なお大腿動脈送血の先端位置について、ELSOは具体的な指標を示していない。「適切な位置」としか書けないのが現状で、断定的な数字を載せている資料があれば出典を確かめたほうがいい。

5挿入手技と、致死的な落とし穴

ELSOのVVガイドラインは「体表エコーでの血管穿刺が、盲目的穿刺と比べて最も安全であることが示されている」とし、血管エコーを第一選択に置く。成人呼吸不全ガイドラインもエコーや透視でカニューレ位置の確認を助けるとし、ワイヤー位置は画像で確認することを求めている。

経皮的アプローチと外科的切開のどちらが優れるかについては、ELSOは「経皮の優越性は確定的には示されていない」としている。施設の習熟度で選ぶのが実際的だ。

6下肢虚血と遠位灌流カテーテル

遠位灌流カテーテル（DPC）の実際

ELSOのVA-ECMOガイドラインは「大腿動脈カニュレーションと同側の遠位灌流を推奨する」とし、さらに「遅れを生まないよう、ECMO導入と同時に遠位肢灌流を確立することを推奨する」と、予防的留置を明記している。

• カテーテルは6〜8 Frの補強付きを、同側の浅大腿動脈へ。
• 流量を測定し、少なくとも100 mL/minを目標とする。
• 動脈カニューレと静脈カニューレは別の下肢に置くほうが望ましいとELSOは述べている。
• 副作用として送血カニューレとDPCの間の大腿動脈に血栓ができるリスクがあることも、ELSO自身が指摘している。

穿刺はどこに、どちら向きに ― 逆血に頼れない

ELSOは場所をかなり細かく指定している。原文は「送血カニューレより末梢、かつ分岐部より中枢で総大腿動脈を穿刺し、浅大腿動脈へ導く」。針先は足側に向ける。カテーテル室の通常の穿刺とは向きが逆になるので、現場では「逆挿し」と呼ばれることがある。

だからエコーガイドが要る。Alfredが難所として挙げているのも逆血ではなく「総大腿動脈の分岐部をエコーで明瞭に同定すること」で、ここを見誤ると浅大腿動脈ではなく深大腿動脈に入る。留置したら膝窩動脈のドプラで流れが出たことを確認する――これはELSOが手順として書いている。

下肢のモニタリング

ELSOは「組織酸素飽和度（NIRS）は50%以上、できれば60%以上、かつ左右差20%未満」を示している。介入の目安については、由来の異なる2つの観察研究の数字が並んでいるので、混ぜないでおきたい。

• rSO₂が40を下回る、またはベースラインから25%以上低下したら介入を要する事象とした――Wong 2012およびKim 2017。
• 臨床的に虚血を来した症例はいずれもrSO₂ 50%未満が4分以上持続しており、陽性的中率86%だった――Patton-Rivera 2018。同報告は「左右のrSO₂差15%未満」も挙げている。

どちらもBonicolini 2019の総説が引用している数字だが、別々の原著に由来する。この2つを「ガイドラインの基準」としてひとまとめに覚えると、原著に当たったときに話が合わなくなる。

7その他の合併症

• 出血・血管損傷：後腹膜血腫・仮性動脈瘤・動静脈瘻。カニューレ留置部の出血はELSOレジストリで12.5%。仮性動脈瘤や動静脈瘻の頻度については、信頼できる数字を示した資料を見つけられなかった――「数%」と書いてある記事を見たら出典を確かめたほうがいい。
• 下肢虚血の頻度は資料によって大きく違う：Simons 2024は10〜30%、Bonicolini 2019は「reported incidence ranging from 10 to 70%」とし、同時に「この領域のデータは極めて断片的で、明確な推奨はない」と書いている。ひとつの数字を覚えるより、報告によってこれだけ振れるという事実のほうが臨床的に正しい理解だ。
• 感染：培養陽性の感染はレジストリで7.6%。刺入部管理を。
• カニューレ位置異常：脱血不良・再循環・送血の向き不良。挿入後だけでなく、体位変換や搬送のあとにも確認する。
• 抜去後の深部静脈血栓：VVガイドラインは「太すぎるカニューレは静脈うっ滞・血管損傷・DVTを来しうるが、適切なサイズでもDVTは起こる」と述べている。抜去後のスクリーニングは見落とされやすい。

なお末梢VAでは、カニュレーションの構成そのものがdifferential hypoxiaとLV過膨張を生む。前者の監視は右橈骨動脈と右上半身のパルスオキシメトリ(→②)、後者は胸部X線の肺水腫・脈圧5〜10 mmHg未満・左室のもやもやエコー・大動脈弁が開かずLVが拡張が揃えば直ちに介入、というのがELSOの基準だ(→⑦)。

8やりがちな失敗とTake home